房屋市政工程质量安全事故快报表.doc
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附表
房屋市政工程质量安全事故快报表
填报单位:
(盖章)报告日期:
事故基本信息
序号
*事故发生时间
*天气气候
*事故发生地点
*发生地域类型
*发生区域类型
*事故发生部位
*事故类型
事故简要经过原因初步分析
工程概况
*工程名称
*工程类别
*工程专业
工程规模
(平方米/延米)
工程造价
(万元)
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资主体
本工程第
几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序履行情况
□立项□用地许可证□规划许可证□招标投标
□施工图审查□施工许可证□质量监督□安全监督
负责该工程安全
生产监管单位
负责该工程
质量监管单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
*监理单位名称
资质证书编号
资质等级
*总监理工程师
注册证书编号
资质等级
*监理单位法定代表人
*建设单位现场
负责人
施工总承包单位
*名称
资质
等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
*法定代表人
安全生产考核
合格证编号
*项目经理姓名
安全生产考核
合格证编号
*专职安全人员
姓名
安全生产考核
合格证编号
本年度第几次
事故
企业注册地
省市
专业施工分包单位
*名称
资质
等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
*法定代表人
安全生产考核
合格证编号
*项目经理姓名
安全生产考核
合格证编号
专职安全人员
姓名
安全生产考核
合格证编号
本年度第几次
事故
企业注册地
省市
劳务承包
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全生产考核
合格证编号
项目经理姓名
安全生产考核
合格证编号
专职安全人员
姓名
安全生产考核
合格证编号
本年度第几次
事故
企业注册地
省市
事故人员伤亡情况
*死亡人员数量(人)
*重伤人员数量(人)
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员
人数
非施工人员
人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工
形式
文化
程度
从业时间
承包
形式
伤亡情况
备注:
加*的项目为必填项。
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