防雷装置竣工验收申请书.doc

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防雷装置竣工验收

申请书

申请单位（公章）：

申请项目：

申请时间：

年月日

建设项目名称

建设项目地址

《防雷装置设计核准书》编号

《防雷装置检测报告》编号

开工时间

竣工时间

建

设

单

位

名称

地址

邮政编码

联系人

联系电话

设

计

单

位

名称

地址

邮政编码

联系人

联系电话

资质证编号

资质等级

监

理

单

位

名称

地址

邮政编码

现场负责人

联系电话

施

工

单

位

名　称

地　址

邮政编码

资质证编号

资质等级

资格证编号

现场负责人

联系电话

工

程

概

况

单体名称/

防雷类别

单体数量

栋（座）

总建筑面积

平方米

送审材料：

1.《防雷装置竣工验收申请书》二份；2.《防雷装置设计核准书》；

3.防雷工程施工单位和人员的资质证和资格证书；4.防雷装置竣工图；

5.防雷产品安装记录-见附件；6.防雷产品出厂合格证书；

7.提供《大连市防雷装置安全管理准入证》复印件或《辽宁省气象局防雷产品备案证》复印件;

8.提供建筑电气（电梯）安装隐蔽工程记录，加盖施工单位公章。

9.提供防雷产品质量检测报告,加盖销售单位公章。

建设单位（公章）：

经办人：

年月日

监理单位（公章）：

经办人：

年月日

施工单位（公章）：

经办人：

年月日

办

理

结

果

送审材料还缺第项，请尽快补齐。

经办人：

年月日

送审材料齐备，同意报审。

编号：

大雷审字号

气象主管机构（印章）经办人：

年月日

低

压配

电系

统

浪

涌

保

护

器

级别

序号

安装位置

产品型号

数量

第一级

第二级

第三级

弱电系统的浪涌保护器

系统名称

安装位置

产品型号

数量

电话

有线电视

宽带

施工单位公章

编制人：

年月日

附件浪涌保护器安装记录（每个单体单独填写）

建设项目名称

单体名称