科室质控活动记录手册临床版.docx
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科室质控活动记录手册临床版
目录
科室质控小组名单1
科室质控小组职责2
科室质控小组工作制度2
每月医疗质量控制计划主题3
本年度科室完成主要质量和效率指标计划4
1月份质控小组活动记录5
2月份质控小组活动记录7
3月份质控小组活动记录9
4月份质控小组活动记录11
5月份质控小组活动记录13
6月份质控小组活动记录15
上半年质控小组活动总结17
7月份质控小组活动记录19
8月份质控小组活动记录21
9月份质控小组活动记录23
10月份质控小组活动记录25
11月份质控小组活动记录27
12月份质控小组活动记录29
年度质控小组活动总结31
科室质控组织变更信息33
主要指标计算公式
1、甲级病历率(%)=(甲级病历数/上交病历数)×100%
2、危急值登记处理率(%)=(危急值处理例数/危急值登记例数)×100%
3、出院患者随访率(%)=(登记随访例数/实际出院人数)×100%
4、知情同意告知率(%)=(签署例数/实际应签同意书人数)×100%
5、死亡病例讨论率(%)=(死亡讨论例数/死亡人数)×100%
6、入出院诊断符合率(%)=[诊断符合患者数/(出院患者数-疑诊患者数)]×100%
7、急危重症抢救成功率(%)=(抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数)×100%
8、临床主要诊断与病理诊断符合率(%)=(临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数)×100%
9、平均住院日(%)=(出院病人总住院日数/出院人数)×100%
10、病床使用率(%)=(实际占用总床日数/实际开放总床日数)×100%
11、病床周转次数=出院人数/平均开放床位数
12、住院患者抗菌药物使用率(%)=(使用抗菌药物的出院人数/出院人数)×100%
13、抗菌药物使用送检率(%)=(抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数)×100%
科室质控小组名单
姓名
职称
职责
组长
主任医师
全面质量
成员
负责上报各种报表
医疗质量
(病历质量、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救,甲级病历率)
患者安全
核心制度落实、医患沟通
输血安全
危急值报告
不良事件上报
患者随访
合理用药
(住院患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%(特殊使用级≥80%)、处方合格率)
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成;科主任是科室质量第一责任人.
2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查,自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行,根据自查期间发现的问题,及时召开质控小组会议,商讨整改措施。
4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度,结合科室查房或日常工作情况,每月选1个科室医疗质量控制主题,针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结,并及时完成《科室质控活动记录手册》。
6、积极配合质控办的各项工作。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每月质控。
2、质控小组的活动应至少每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范,强化质量和安全意识;
4、加强各种医疗指标的统计,进行横向比较分析,查找原因并提出整改措施。
5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。
每月医疗质量控制计划主题
月份
主题
5月
病历书写医院及科室相关管理制度
6月
输血管理、抗菌药物使用规范
7月
病历质控(重点为病程记录质控)
8月
特殊用药管理患者安全(患者权益-隐私权及知情同意落实情况)
9月
住院医师规范化培训特殊用药、医患沟通管理与质控
10月
住院病人诊疗管理及持续改进
11月
出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控
12月
抗菌药物使用规范医嘱开具完整性病历书写规范与质控
要求:
1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办;
2、科室召开的质控主题会议,每年至少邀请质控办参加一次。
本年度科室完成主要质量和效率指标计划
项目
标准值
完成目标
甲级病历率
≥90%
危急值报告登记处理
100%
出院患者随访率
100%
医疗安全(不良)事件报告
≥1例/10张床位
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率(签署同意书)
100%
死亡病例讨论率
100%
疑难病例讨论
≥5次
处方合格率
≥95%
入出院诊断符合率
≥95%
急危重症抢救成功率
≥80%
治愈好转率
≥90%?
临床主要诊断、病理诊断符合率
≥60%
平均住院日
≤?
天
床位使用率
?
%
床位周转次数
≥2.4次
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
抗菌药物使用送检率(检验样本)
≥50%(特殊级≥80%)
5月份质控小组活动记录
本月质控主题:
放疗设备操作规范及流程病历书写规范核心制度
质控发现的问题、原因。
1、个别人对操作规范及流程掌握不扎实,不熟练,工作效率低。
原因:
放疗科刚刚开诊,新设备的操作时间短。
2、病历质控:
抽查2份病历:
(1)病历号:
100015959贲门癌骨转移
临床诊断中肿瘤TNM分期不准确
原因:
对肿瘤分期掌握不扎实
(2)病历号:
10016865食管癌
体格检查内容不完整
原因:
病历书写规范欠缺
3、核心制度落实情况
个别交接班记录本记录不及时
原因:
对核心制度落实未引起足够重视
整改会议召开日期:
2015年6月2日主持者:
斯琴高娃
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率(签署同意书)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
2月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
3月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
4月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
5月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
6月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
上半年质控小组活动总结
活动日期:
主持者:
参加人员(签名):
质控发现的问题及原因分析:
质控内容
共发现问题(项)
已整改(项)
未整改(项)
1-医疗质量
未整改原因
及责任人
2-医疗安全
未整改原因
及责任人
3-合理用药
未整改原因
及责任人
结果评价(主要对上半年质控活动整改措施的落实和效果评价):
下半年整改措施:
上半年科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与年目标对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
7月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
8月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
9月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
10月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出院患者随访率(%)
医疗安全(不良)事件报告(例)
麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率(签署同意书)(%)
择期手术患者术前平均住院日(日)
手术安全核查率(%)
手术风险评估率(%)
术前讨论率(重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术)(%)
死亡病例讨论率(%)
疑难病例讨论(例)
医院感染患病率(%)
入出院诊断符合率(%)
手术前后诊断符合率(%)
急危重症抢救成功率(%)
治愈好转率(%)
清洁手术切口甲级愈合率(%)
清洁手术切口感染率(%)
临床主要诊断、病理诊断符合率(%)
平均住院日(日)
床位使用率(%)
床位周转次数(次)
住院患者抗菌药物使用率(%)
抗菌药物使用送检率(检验样本)(%)
质控员:
月日科主任:
月日
11月份质控小组活动记录
本月质控主题:
质控发现的问题、原因、责任人:
整改会议召开日期:
主持者:
参加人员(签名):
拟整改措施:
结果评价(对上月整改措施落实情况和效果如何的评价):
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率(%)
危急值报告登记处理(例)
出