耳鼻喉精品课程上的病例分析题Word下载.docx

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110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，语言模糊，口内似含物，呼吸音粗糙，吸气时可见有三凹征。

对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，外表未见脓点，间接喉镜检查示：

会厌肿大呈球形，充血，声门无法窥清。

1．写出你的初步诊断，其病因主要是什么？

答：

1．急性会厌炎。

病因：

感染；

变态反响；

邻近器官的急性炎症；

继发会厌感染。

2．〔1〕抗感染治疗；

〔2〕激素的应用；

〔3〕吸氧；

〔4〕气管切开术：

经保守治疗无效后如呼吸困难无解除那么应尽快行气管切开术以保证气道通畅。

3.鼻咽癌

女，50岁。

回缩性涕血6月，右颈部肿块4月，右耳鸣、重听，右面颊麻木感1月。

体查：

双侧鼻甲不大，中鼻道宽阔，无浓性分泌物。

鼻咽部右侧咽隐窝饱满，粗糙伴血痂，伸舌正中，软腭运动正常，双侧扁桃体不大。

会厌活动良好，双侧声带瓷白色，活动好，关闭佳。

右侧外耳道宽阔，鼓膜光锥变形，鼓膜内陷，有液平面。

颈部气管居中，甲状腺不肿大，右侧颈部可扪及5×

4cm大小肿块，质硬，不活动，无压痛。

1．写出你的初步诊断

2．有那些措施对你进一步明确诊断有意义？

1．〔1〕鼻咽癌〔2〕鼻咽癌右侧颈淋巴结转移？

〔3〕右侧鼓室积液。

2．〔1〕鼻咽部活检；

〔2〕电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查；

〔3〕影像学检查CT和MRI；

〔4〕EB病毒血清学检查；

〔5〕颈部淋巴结穿刺细胞学检查或活检；

〔6〕颈部、腹部B超和胸片检查。

4.鼻咽纤维血管瘤

患者，男，16岁。

因鼻塞反复左鼻出血3年伴左侧耳闷2月入院。

患者3年前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，每次量较多，约100～150ml,经鼻腔填塞及予止血对症治疗后血可止住。

但近2月来，患者左鼻塞明显加重，左鼻出血次数明显增多，伴有左耳鸣、听力下降。

36.5℃,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压：

115/70mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

鼻咽部左侧见淡红色新生物，外表光滑，肿物经后鼻孔突向左侧鼻腔，左侧外耳道宽阔，鼓膜光锥消失，鼓膜内陷，有液平面。

颈部气管居中，甲状腺不肿大，双侧颈部未扪及肿大淋巴结，CT检查示：

咽旁咽隙清晰，翼肌正常，颅底骨质无破坏。

1．写出你的初步诊断及诊断依据，

2．该病的治疗原那么是什么？

手术入路有哪些？

1．初步诊断：

〔1〕鼻咽纤维血管瘤〔2〕左侧分泌性中耳炎。

诊断依据〔1〕患者，男，16岁；

〔2〕反复左鼻出血3年；

〔3〕鼻咽部左侧见淡红色新生物，外表光滑；

〔4〕双侧颈部未扪及肿大淋巴结；

〔5〕CT检查示：

咽旁咽隙清晰，翼肌正常，颅底骨质无破坏；

〔6〕鼓膜光锥消失，鼓膜内陷，有液平面。

2．手术治疗：

术前可行颈外动脉结扎、数字减影下供瘤血管栓塞。

常用的入路有：

硬腭径路、硬腭径路加颊侧切开、经面中路入路、颞下窝入路及颅颌联合入路。

5.扁桃体周围脓肿

患者，男，36岁。

因咽痛6天入院。

患者6天前因饮酒后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，伴有发热，体温波动在38～39℃,一直口服抗生素治疗，病症无缓解，2天前患者出现咽痛明显，张口受限。

39.6℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：

120/74mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，语言模糊，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

张口受限。

咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，外表覆散在脓点，右侧咽腭弓后上方软腭明显充血隆起，悬雍垂偏向左侧。

1．右侧扁桃体周围脓肿，常继发于急性扁桃体炎，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌等。

2．〔1〕穿刺抽脓，1％丁卡因表麻后于脓肿最隆起处刺入；

〔2〕切开排脓；

〔3〕病侧扁桃体切除术，有排脓彻底、恢复快特点。

6.慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）

患者，女性，14岁，右耳间歇性流脓8年，发热、头痛20天。

曾应用“抗生素〞肌注，近2日头痛加重伴恶心呕吐而来就诊。

查体：

体温38℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。

耳部检查：

左鼓膜标志清，右外耳道少量脓性分泌物，无臭味，鼓膜松驰部穿孔，外耳道后上骨质有缺损。

血常规：

白细胞16.1×

109/L，中性多核细胞87%，淋巴细胞13%。

问：

1.诊断过程还应作哪些检查？

2.诊断及依据

3.治疗原那么答：

可行颞骨薄层CT检查。

诊断：

慢性化脓性中耳炎〔胆脂瘤型〕诊断依据：

1

7.颅咽鼓管瘤

患儿，男，6岁。

因生长缓慢3年，视力下降1月就诊。

患儿出生后至3岁时与正常同龄人无明显差异，至3岁后其父母发现其生长缓慢、发育缓慢，但一直未去医院就诊。

1月前患儿父母发现其视力下降明显而就诊。

身高85cm，体温：

36.5℃,脉搏92次/分，呼吸23次/分，体重20Kg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

双侧外耳道宽阔，鼓膜光锥清楚，活动好。

咽部检查未见有异常。

CT检查示：

鞍区见有一新生物，肿物内可见有散在钙化点，其边缘见壳状钙化影，鞍区骨质局部破坏。

颅咽鼓管瘤。

诊断依据〔1〕患者，男，6岁；

〔2〕生长缓慢、发育缓慢，；

〔3〕CT检查示：

术前术后可用地塞米松、甲状腺素等可增加手术的平安性，手术进路有经蝶窦或开颅进路切除肿瘤，术后辅以放射治疗及内分泌治疗。

8.视神经管骨折

患者，男，35岁，因车祸致头面部外伤2小时就诊。

患者2小时前因车祸致头面部肿胀，疼痛不适，鼻出血，并出现左眼视力减退渐进性加重。

36.9℃,脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压：

105/70mmHg,神志尚清楚，心、肺、腹检查正常。

既往无特殊病史及药物过敏史。

眼耳鼻喉科检查：

外鼻正常，左侧鼻腔下鼻道见瘀血。

左眼睑肿胀，结膜下出血，双侧瞳孔等大等圆，左眼瞳孔无对光反射，但间接反射存在，眼底正常，视乳头苍白，右眼检查正常。

左侧颅底、后组筛窦、蝶窦骨折。

1、作为耳鼻喉科医师，你首先应该考虑的是什么病？

2、该病的诊断依据是什么？

3、其治疗原那么是什么？

视神经管骨折。

诊断依据：

1、车祸外伤史；

2、左眼视力减退渐进性加重；

3、左眼瞳孔无对光反射，但间接反射存在〔Marcus-Gunn瞳孔征〕治疗原那么：

1、手术治疗：

尽早行视神经减压术，可鼻内窥镜下经筛窦或直接经蝶窦暴露视神经管实施减压；

2、手术前后应予足量的糖皮质激素，以减轻视神经水肿，利于视力恢复。

9.垂体腺瘤

患者，女性，15岁，反复头痛、头晕1年，加重2周。

患者缘于1年前无明显诱因出现头晕，为轻度眩晕，无耳听力下降、耳鸣，无头痛，无面部麻木、疼痛，无食欲减退，无肢体活动障碍及大小便障碍。

近2周来病症加重，站立时头晕，东倒西歪，单独行走不能。

于当地医院应用药物治疗后〔具体不详〕无明显好转，病症逐渐加重。

体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。

双侧鼓膜生理标志清晰，无穿孔、充血、疤痕，乳突区无压痛，无红肿。

CT检查：

鞍区、鞍上巨大占位性病变，中度脑积水。

1.本病最可能的诊断是什么？

还需做哪些检查？

2.如果本病经手术治疗，有哪些入路？

答案：

1.垂体腺瘤；

内分泌学检查〔1〕内分泌激素测定；

〔2〕靶腺分泌功能测定；

〔3〕垂体功能测定；

影像学检查：

〔1〕蝶鞍X线；

〔2〕脑血管造影或DSA；

〔3〕MRI;

（4）其他影像学检查。

2.

（1）经颅垂体腺瘤切除术；

〔2〕经蝶窦垂体腺瘤显微外科手术；

〔3〕经鼻内镜垂体腺瘤切除术

10.急性会厌炎

患者，男，26岁。

因咽痛8小时入院。

患者8小时前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，吞咽困难，伴有畏寒发热，体温波动在38～39℃,口服抗生素治疗，病症无缓解，1小时前患者觉呼吸不畅。

38.6℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：

100/70mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，吸气时可见有轻度三凹征，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，外表无脓点，会厌肿胀如球形，急性充血。

2．主要鉴别诊断是什么？

3．该病的治疗原那么？

1．急性会厌炎，以B型嗜血流感杆菌最多，其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等。

2．鉴别诊断：

急性喉气管支气管炎；

喉白喉、会厌囊肿等。

3．治疗原那么：

控制感染：

使用足量强有力抗生素和糖皮质激素；

出现烦躁不安、发绀、三凹征、肺呼吸音消失、发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进展紧急气管切开术。

11.真菌性鼻窦炎

3、患者，女，58岁，退休工人，左侧鼻塞流脓涕3余年，脓涕中偶带有少许血丝，伴左侧面部疼痛不适，嗅觉正常。

36.6℃,脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压：

118/74mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外鼻正常，左侧中鼻道、总鼻道阻塞见黄脓涕，上颌窦区压痛明显。

左侧上颌窦不均匀密度增高，并见散在钙化点，窦壁骨质有局部吸收。

1、该病的诊断是什么？

其诊断依据是什么？

2、该病的治疗原那么是什么？

真菌性鼻窦炎。

其最终诊断是依靠组织病理学检查；

六胺银染色可见病变组织中有真菌丝；

鼻窦CT扫描多显示全组鼻窦炎；

常伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良。

治疗原那么：

药物：

抗真菌药：

伊曲康唑、两性霉素B、克霉唑等；

手术治疗：

经鼻内镜鼻窦手术，彻底去除鼻腔和鼻窦内病变组织外，并根据病变范围广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨质。

12.萎缩性鼻炎

2、患者，男，52岁，鼻塞5余年，曾于当地医院就诊考虑为慢性肥厚性鼻炎并行双侧下鼻甲局部切除术，术后2月患者出现鼻腔及咽部枯燥感，鼻塞，嗅觉明显减轻，伴有前额及双侧颞部疼痛不适，呼出气体有特殊气味。

36.8℃,脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压：

110/70mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外鼻正常，鼻腔宽大，鼻粘膜明显枯燥，鼻腔内见较多结痂，除去痂皮后可有出血，双侧鼻甲明显萎缩。

其鉴别诊断主要有哪些？

萎缩性鼻炎。

鉴别诊断：

鼻硬结病：

此病无嗅味，鼻分泌物中可培养出鼻硬结杆菌，组织病理学检查可见有泡沫细胞和品红小体。

鼻部特殊感染如梅毒、麻风、结核等。

全身治疗：

补充维生素A、B、C、E,铁锌等。

局部治疗：

鼻腔冲洗、复方薄荷油滴鼻液、植物油、链霉素滴鼻液、50﹪葡萄糖滴鼻液。

鼻腔粘－骨膜下埋藏术、前鼻孔闭合术、鼻腔外侧壁内移加固定术。

13.耳源性颅内并发症

患者，女性，47岁，右耳反复流脓40余年，加重伴头痛1月。

患者自幼年前无明显诱因出现左耳反复流脓，听力下降，偶有间歇性耳鸣，曾在医院住院治疗，应用药物治疗〔具体不详〕后，病症缓解，此后患者流脓病症反复，自上月开场，患者出现左耳流脓病症减少，伴间歇性头痛，以右颞侧为重。

眩晕发作时视物旋转，伴恶心呕吐，精神欠佳。

体温38.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压110/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。

左鼓膜标志清，右外耳道少量脓性分泌物，无臭味，外耳道后上骨质有缺损，鼓膜松驰部穿孔外表覆薄层上皮，去除后见鼓室腔内有豆渣样物质。

血象WBC:

22.4G/L

1.本病最可能的诊断，诊断过程还应作哪些检查？

2.诊断方法答案：

1.慢性化脓性中耳炎〔胆脂瘤型〕；

耳源性脑脓肿。

头颅CT检查

2.〔1〕颅脑CT或MRI检查可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压情况，且平安无创；

〔2〕眼底检查视乳头可出现水肿；

〔3〕脓肿诊断性穿刺：

除钻颅穿刺探查外，尚可在严格无菌操作条件下，经乳突术腔作诊断性穿刺。

〔4）腰椎穿刺：

对诊断有一定帮助，对颅压高而有定位体征的患者，腰穿可致脑疝形成，需特别慎重。

14.脑膜脑膨出

3、患儿，女，2岁，左侧鼻塞1年余，予抗感染治疗及鼻腔减充血剂滴鼻后病症无缓解。

36.6℃,脉搏98次/分，呼吸21次/分，体重11公斤,神志清楚，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外鼻正常，左侧鼻腔见有圆形肿物，外表光滑。

左侧筛顶骨质有局部缺损，MRI检查示：

T2加权密度增强，T1加权密度不一。

其主要的鉴别诊断有哪些？

脑膜脑膨出。

鼻息肉：

极少发生在新生儿或幼儿，多伴有慢性鼻窦炎病史；

鼻部神经胶质细胞瘤。

经鼻内镜鼻窦手术，彻底彻除膨出物、缝合硬脑膜，修补骨质缺损。

15.脑脊液鼻漏

1、患者，男，37岁，教师，因鼻塞流脓涕2年于当地医院行经鼻内镜鼻窦手术及鼻息肉摘除术，术后第2天拔出双侧凡士林纱条，术后第5天，患者低头时右侧鼻腔流清水样涕，每天量约30～50ml,用力后右鼻腔流清水样涕病症明显加重，伴有轻微头晕头痛不适。

36.8℃,脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压：

125/75mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外鼻正常，双侧鼻粘膜轻度充血水肿，双筛窦腔较较多褐色血痂，低头时右侧鼻腔有清亮液体流出，压迫颈内静脉时漏液增加。

1、该病的诊断是什么，下一步需要进展什么检查以助诊断？

外伤性〔手术创伤〕脑脊液鼻漏。

可收集新鲜鼻漏出液做实验室检查可证明是否为脑脊液；

通过腰穿向蛛网膜下腔注入5﹪的荧光素或放射性同位素于脑脊液中，如在鼻分泌中也出现，可确立诊断。

大多可用保守疗法治愈，包括应用抗生素预防感染、降低颅内压、半卧位、限制水盐入量、通便、止咳和用力擤鼻等。

观察2～4周后仍不见好转，那么行手术治疗：

可经鼻内镜下修补脑脊液鼻漏。

可在全麻下，予鼻内窥镜找到漏孔后，扩大漏孔处骨质，用自体肌肉、脂肪或筋膜并用生物胶封堵压紧即可。

16.眶击出性骨折

患者，男，26岁，因左侧颜面被人用拳头击伤2天就诊。

患者2天前被人用拳头击伤左侧颜面部出现左侧颜面部肿胀，疼痛不适，左鼻出血，渐进性加重，并出现左眼复视情况。

36.6℃,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压：

138/70mmHg,神志清楚，对答切题，心、肺、腹检查正常。

左眼睑肿胀，结膜下出血，眼球塌陷并向下移位，左眼球不能向上转动，下直肌牵拉试验阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

左侧眶内容物突向左上颌窦。

2、该病的临床特点是什么？

眶击出性骨折。

临床特点：

1、局部病症：

眼睑肿胀，结膜下出血；

2、复视；

3、眼球塌陷；

4、眼低位；

5、眶下神经分布区麻木治疗原那么：

保守治疗：

对没有眼外肌嵌顿；

眶内容物突向上颌窦较少者可用糖皮质激素、止血剂及脱水剂，同时进展眼外肌功能锻炼。

对以下情形需采取手术治疗：

1、眼球运动明显障碍；

2、眼球塌陷明显；

3、牵拉试验阳性，无恢复趋势；

4、CT检查有眼外肌嵌顿，眶内容物有较多突嵌入上颌窦。

17.鼻息肉病

2、患者，男，57岁，司机，鼻塞流脓涕20余年，曾于当地医院行鼻息肉摘除术3次，经鼻内镜鼻窦手术及鼻息肉摘除术2次，每次均于术后第3～6月后再次出现鼻塞流脓涕，嗅觉完全丧失，伴有前额及双侧颞部疼痛不适。

既往哮喘病史30余年。

外鼻正常，双侧鼻黏膜苍白水肿，双侧中鼻道、总鼻道见大量半透明新生物，大小不等，与正常黏膜无明显边界，其外表覆较多黄脓涕。

其有何特点？

鼻息肉病。

该病常为多发性鼻息肉，术后复发率高，患者多有2次以上鼻息肉手术史；

内镜检查双侧鼻－鼻窦黏膜有广泛炎症反响和息肉样变性，并与正常黏膜无明显分界限；

组织学上以嗜酸性粒细胞为主；

糖皮质激素：

有全身和局部两种，全身用药主要是强地松，每日30mg,连续7日后，每日减少5mg,局部用药主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、辅舒良、伯克钠等；

鼻塞明显、鼻息肉伴有鼻窦感染者，复发性大息肉，可经鼻内镜手术摘除。

18.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

2、患者，男，47岁，因左鼻塞8年，涕中带血丝伴头痛2年就诊。

患者8年前始无明显诱因出现右侧鼻塞，渐进性加重，右侧嗅觉明显减退，近2年来患者觉右鼻塞明显加重，伴有流脓涕，涕中偶带有血丝，一直未去医院就诊，亦未行任何处理。

36.6℃,脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压：

135/70mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外鼻正常，左侧鼻腔中鼻道见宽基灰红色物，向前突向鼻前庭，外表不平，质地较硬，触之易出血。

左侧上颌窦、筛窦、鼻腔软组织影，密度不均匀。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤。

老年患者，单侧发病；

肿物宽基，外表不平，质地较硬，触之易出血；

左侧上颌窦、筛窦、鼻腔软组织影，密度不均匀；

组织病理学检查可确诊。

肿物范围小：

可经鼻内镜手术；

肿物范围大：

可行鼻侧切开术或颅面联合径路。

19.鼻前庭囊肿

3、患者，女，36岁，左侧鼻塞，左鼻及左侧颜面部酸胀3余年，无流脓涕、鼻出血、鼻痒不适，嗅觉正常。

36.6℃,脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压：

123/76mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

左侧鼻翼肿胀，左鼻翼外侧鼻唇沟消失，左侧鼻前庭底部见一肿物突向并根本阻塞鼻前庭，轻压痛，压之有波动感，大小约3×

2×

2cm,左中鼻道、总鼻道干净。

双侧上颌窦、筛窦、额窦未见明显异常。

其病因有哪些？

左侧鼻前庭囊肿。

面裂囊肿、腺体潴留学说、鼻泪管退化不全学说、鼻软骨炎学说。

唇龈沟径路摘除囊胀，术中注意要将囊壁切除干净防止复发。

20.鼻出血

患者，男，56岁，教师，因反复鼻出血2天入院。

患者2年前因鼻咽癌〔T4NIM0〕曾根治性放疗，共放疗37次，总剂量为74Gy,放疗后患者一般情况尚可，但有头痛不适，张嘴受限，渐进性加重，2天前患者觉头痛明显，并开场出鼻血，量较多，病症反复而来院。

36.8℃,脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压：

75/45mmHg,神志尚清楚，语言模糊，嘴唇苍白，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

张嘴明显受限，外鼻正常，双侧鼻腔下鼻道大量瘀血块，口腔中见大量新鲜血及血凝块，但吐出较困难。

2、作为一名耳鼻咽喉科医生，你认为下一步要尽快采取什么措施？

3、对此类患者，你认为最大可能死于什么，我们可以作好哪些防范措施？

鼻出血；

出血性休克；

鼻咽癌放疗后。

积极补液、止血及支持治疗；

因患者张嘴受限，无法行后鼻孔填塞，此时可用水囊或气囊管经鼻腔伸入鼻咽腔充水或充气止血；

尽快联系放射科，随时准备作颈外动脉栓塞；

血凝块堵塞气管引起窒息，可征得患者家属同意后作预防性气管切开。

21.右上颌窦鳞状细胞癌

2、患者，男，56岁，司机，右侧鼻塞流脓涕2年，加重3月就诊。

患者2年前出现右侧鼻塞流脓涕，涕中偶带有血丝，曾于当地医院就诊考虑为“慢性鼻窦炎〞，予抗炎治疗后病症可缓解，但反复发作，3月前患者出现右侧面颊部疼痛和麻木不适，左侧牙疼痛和松动，流脓血涕，恶嗅味，嗅觉减退。

36.8℃,脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压：

120/78mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

右侧颈深上可触及5×

4×

4cm大小肿大淋巴结，质硬，边界不清，压痛不明显，余全身浅表淋巴结未扪及肿大，心、肺、腹检查正常。

面颊部明显隆起，外表皮肤无溃烂，眼球向上移位，运动受限，但视力正常，硬腭下塌，溃烂，