心脏外科监护学Word文档格式.docx
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70~110
青少年
50~90
动脉血压监测
一般选桡动脉和股动脉穿刺测有创血压。
护理要点：
每日更换敷料；
用透明贴膜固定及扎手带双固定；
淡肝素冲洗，以0.1ml+NS至1ml，再取0.4ml+NS至250ml（1U/ml）以2ml/h泵入。
不同年龄段血压（mmHg）正常值
收缩压/舒张压
平均压动脉压
~0.5
80/46
57
0.5~1.0
89/60
70
1.0~2.0
99/64
76
2.0~4.0
100/65
77
4.0~12
105/65
78
12~15
118/68
85
>
15
120/70
87
下肢比上肢血压高10~20mmHg。
左房压（LA）监测
定义：
从右上肺静脉根部单线荷包插入左房测出的左心室舒张末压，与BP和CVP共同反映血容量和心室功能，正常值7~12mmHg。
增高原因：
容量高、左心衰、二尖瓣返流、心包填塞。
床边CXR，了解测压管的走向和位置；
淡肝素2ml/h泵入，不得有空气；
特殊情况下走升压药；
术后24h拔测压管，注意观察记录纵隔心包引流量。
中心静脉压（CVP）监测
上下腔静脉之间压力，是判断血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指标，正常值5~12cmH2O。
CVP与BP关系
CVP
BP
原因
处理
↓
血容量不足
补充血容量
N
容量不足，心排血量低
补充血容量，强心药或升压药
↑
容量超负荷，右心衰竭
强心、利尿
容量超负荷，周围血管阻力增加
血管扩张剂，利尿剂
急性心包填塞，心功能不全
心包引流，强心利尿
放置心内测压管2种主要并发症：
1.出血，严重时导致心包填塞，需紧急开胸探查，应注意观察引流量。
2.心内测压管移位至心包腔，造成经心内测压管所输药物、液体、静脉高营养进入心包腔，逐步进展成心包填塞，交接班应抽回血。
动脉血氧饱和度（SaO2）监测
1.通过置于手指末梢、耳垂等处红光传感器测量氧合血红蛋白的百分比。
2.每4h更换1次监测部位，预防压疮。
3.根据SaO2变化调整氧浓度，预防氧中毒或低氧血症（根治及姑息术不同）。
4.根据SaO2掌握吸痰时间。
低心排综合征（LOS）
心脏术后因心脏收缩乏力或严重心律紊乱等原因引起心脏射血减少。
原因：
术前心功能差；
畸形矫治不满意；
心肌保护不良，缺血-再灌注损伤；
心室切口；
手术并发症；
严重心律失常；
肺动脉高压；
感染。
临床表现：
平均动脉压<
正常值10%；
心率增快；
LA>
15~18mmHg；
CVP>
15~18cmH2O；
尿量0.5~1ml/kg·
h，持续2h以上；
四肢末梢湿冷、发绀或花纹；
中枢-末梢温差>
3℃。
治疗原则：
增加前负荷；
降低后负荷；
加强心肌收缩力；
维持适当的心率，婴幼儿120~150次/分、年长儿90~120次/分为宜；
充分镇静，尤其是婴幼儿术后2~3d，可用吗啡（20µ
g/kg·
h）或芬太尼（0.33µ
min）静脉维持，降低阵发性肺动脉高压，使右心负荷减少至最低限度。
早期补充血容量，在容量给足的前提下，使用正性肌力药物；
保证血管活性药物管道通畅，用量精确；
监测体温变化，维持正常体温，保暖，必要时使用暖风机；
观察记录心率、血压；
保持呼吸道通畅，加强肺部护理，及时更换床单和衣服；
低盐、少油、高蛋白、富含维生素饮食。
地高辛（Digoxin）用法、作用、副作用
起用量：
饱和量：
0.04mg/kg，P.O，q6h；
0.03mg/kg，iv，q6h。
维持量：
0.01mg/kg，P.O，q12h；
0.008mg/kg，iv，q12h。
注意点：
1.服药前测心率，新生儿<
120次/分、1岁以下<
100次/分、1~5岁<
90次/分、5岁以上<
80次/分停用。
2.补足K+、Ca2+，预防低钾血症和低钙血症。
3.手术当日不用Digoxin，用西地兰代替。
4.出现心率失常及色视立即停药。
5.与抗心律失常药合用时，减少用量。
6.肺心病、心梗、心动过缓、完全房室传导阻滞禁用。
作用：
加强心肌收缩力、减慢心率、降低氧耗量。
副作用：
心脏毒性、神经毒性、消化道反应。
起效表现：
心率减慢、尿量增多、肝脏缩小、末梢变暖、患儿安静、呼吸平稳。
正性肌力药物评分（多巴胺×
1+多巴酚丁胺×
1+氨力农×
1+米力农×
10+肾上腺素×
100+异丙基肾上腺素×
100）>
20，提示患儿心功能状态低下，若>
40，则死亡率为100%。
呼吸功能监测
医护人员快速对患者体格检查，观察唇周和末梢有无发绀、胸廓运动是否对称、胸廓膨胀是否适宜、呼吸音是否均等、呼吸是否急促、有无吸入性凹陷、鼻翼扇动、呼噜声及窒息等。
及时床旁胸片了解是否存在气胸、血胸、肺不张以及气管插管位置。
理想气管插管顶端位置在气管隆突上5~10mm，不高于胸锁关节水平，过深易插入右主支气管造成右肺过度膨胀，左肺不张；
过浅会导致气漏、通气不良和气管插管滑脱。
呼吸练习
指导合作患儿进行呼吸练习目的是为了促进肺部扩张，改善气体分布，防止肺不张，其重点在于缓慢、深深的吸气。
1.膈肌呼吸：
双手放在腹上，放松颈肩膊肌肉，用鼻吸气至感到腹部向外隆起后用口呼气。
2.胸式呼吸：
双手放在两边肋骨旁，用鼻深吸气至感到肋骨向外隆起，屏气3~5s后再用口呼气。
3.游戏法：
吹气球、肥皂泡、风车等。
吸痰
可以引发患者咳嗽，将吸痰管用生理盐水润滑，下到咽喉部后开启负压，导管退出时应轻轻的旋转以增加吸痰的范围，也可以防止呼吸道粘膜粘附在吸痰管上。
鼻腔吸引时，病人不会咬住或用舌头干扰吸痰管，而且也更容易到达喉部，因此优于口腔吸引。
吸痰时管道的刺激会引起喉痉挛，必须马上拿走管道并行人工通气（皮囊加压）。
还应注意导管不应进入气管否则容易污染气道引起感染或过度吸引导致人为肺不张。
技术要领：
1.严格无菌操作，吸痰前后听诊两肺呼吸音。
2.选择合适的一次性吸痰管：
软质塑料管，前端，侧壁均有开孔，以分散
吸引负压，减少气管粘膜损伤。
吸痰管外经不得超过插管内经的1/2，以免负压过高产生肺不张，过细则吸引不畅。
3.一般2人操作为宜，一个护士吸痰，一个护士捏呼吸皮囊（带氧），以防病儿缺氧。
4.吸痰前后伴氧加压辅助呼吸5~10次，新生儿则较原氧浓度高10%，以免氧中毒。
5.吸痰负压选择：
新生儿60~100mmHg，儿童100~150mmHg，成人120~200mmHg，每次冲洗滴注生理盐水0.5~2ml（新生儿0.5ml）。
6.正确的吸痰方法：
退出气道时才使用负压，每次吸引不得超过10~15s。
7.吸痰期间，注意观察病儿的生命体症和痰的性质等。
负面影响：
1.吸痰管道的存在很大程度上增加了气道阻力，呼吸功增加。
2.可能引起迷走反射，引起心动过缓或呼吸暂停。
3.负压吸引时，不仅吸走分泌物，而且吸走气体，可能会引起严重的低氧、心率失常或心动过缓。
4.不恰当的吸引还会引起呼吸道感染，损伤气道，引起气道组织水肿，甚至疤痕形成,增加气道阻力，严重时出现继发性气道狭窄。
缺氧发作
诱发因素：
与情绪激动（哭闹）、酸中毒、贫血、右室流出道局部剌激等有关，与血氧饱和度、肺动脉发育不良程度关系不大。
发作机理：
右室流出道肌肉痉挛，右室压力大于左室压力，促使右向左分流增加，肺血流量进一步减少，导致未氧合血直接进入主动脉，使低氧血症和酸中毒加重，形成恶性循环。
紫绀加重、呼吸困难、心脏杂音减轻或消失、严重时意识丧失，心跳骤停而死亡。
治疗方法：
1.给氧，呼吸困难者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。
2.胸膝卧位，新生儿倦曲身体，可减少静脉回流，增加肢体动脉阻力，升高血压，使右向左分流减少。
3.解除右室流出道痉挛，吗啡0.1~0.2mg/kg皮下或静脉注射；
应用β受体阻滞剂，心得安0.05~0.1mg/kg缓慢静脉滴注。
4.升高体循环血压，血压升高能减少右向左分流，新福林0.05~0.1mg/kg静脉推注，维持剂量2~5µ
min。
5.纠正酸中毒，纠正贫血。
6.急诊手术，缺氧难以缓解或频繁发作者应急诊手术。
1.营养的供给，防脱水，多饮水，多吃水果。
2.适当给氧，避免剧烈活动，大便时不要屏气，避免哭闹。
3.开放静脉，Ringer液静滴，稀释血液。
机械通气
插管前准备：
ETT管径：
年龄（岁）/4+4；
ETT深度：
管径×
3、至唇：
年龄（岁）/2+12、至鼻：
年龄（岁）/2+15；
插管前充分镇静和肌松：
安定0.25~0.5mg/kg、万可松：
0.1mg/kg。
不同年龄气管导管的选择
导管内径（mm）
F编号
端唇距离（cm）
端鼻距离（cm）
早产儿
2.5~3.0
10~12
7~9
8~12
3.0~3.5
12~14
10
12
3月
3.5
16
14
1岁
4.0
18
11
2岁
4.5
20
3岁
13
17
4岁
5.0
22
6岁
5.5
24
19
8岁
6.0
26
10岁
6.5
28
21
12岁
7.0
30
成人
7.5~8.0
32~42
25
呼吸机选择：
<
10kg，定容型、定压定时型、婴儿型呼吸机；
10kg，无肺动脉高压的左向右分流先心：
定压型、定容型；
有肺动脉高压的左向右分流及复杂紫绀型先心：
定容型。
呼气末正压（PEEP）：
通常为4~10cmH2O，心功能不全不宜使用高水平PEEP，应用指征：
大量左向右分流伴肺动脉高压术后，尤伴肺水肿，肺出血；
血气分析提示肺内分流存在；
心包纵隔引流较多，可使用PEEP5~10cmH2O，控制出血；
X线片示多处肺不张。
撤离呼吸机条件：
心功能稳定，没有严重心律失常；
良好的咳嗽反射和自主呼吸；
无大量的气管分泌物；
无异常活动性出血；
动脉血气分析正常；
神志清楚，
无严重神经系统并发症。
呼吸机参数标准
呼吸参数
容量控制模式
压力控制模式
潮气量/吸气压力
kg×
（10~12）ml
达到满意的潮气量为准
吸气平台（s）
0.2~0.4
－
吸气时间（s）
1岁，0.6~0.7；
1岁，0.5~0.6
1.4~1.6
呼吸频率（次/分）
8kg，20~25；
10~20kg，20；
20kg，15~20
吸/呼比
1:
2
吸入氧浓度
1.0~0.4
呼气末正压
0~5cmH2O
吸气压力（cmH2O）
3~40
分钟通气量（L/min）
成人2~16，儿童1~8
气道压力（cmH2O）
0~15
撤机前呼吸机参数标准
呼吸功能
撤机标准
通气需要
自主频率
25~35次/分
每分通气量（VE）
10L/min
顺应性（静态）
25~30ml/cmH2O
死腔量/潮气量
0.4
通气能力
pH
7.35~7.45
PaCO2
40~60mmHg
潮气量（VT）
5ml/kg
肺活量（VC）
15ml/kg
最大吸气负压
-30mmHg
最大自主通气量
2×
静态VE
氧合指标
PaO2（FiO2≤0.4）
60mmHg
QS/QT
20%
PEEP
5cmH2O
（A-a）DO2（FiO2﹦1）
350mmHg
撤机方法：
1.T字管皮囊过渡法，T字管内径应与气管插管内径相仿，适用于机械通气时间短、病情轻、年龄大、自主呼吸良好的患者。
先过渡30~60min，血气正常，无呼吸困难，即可拔除气管插管。
2.同步间歇指令通气及持续稳流装置应用，适用于机械通气时间长、病情重、年龄小、自主呼吸不够有力的患者。
撤机步骤：
1.撤机开始即开启持续稳流装置，氧气流量为4~5L/min。
2.吸入样浓度由1.0逐渐降至0.4。
3.呼气末正压逐步降至2~4cmH2O。
4.呼吸频率每20~30min减4次，直至4次/分，每次复查血气分析。
5.对机械通气时间长、全身营养差、自主呼吸频率欠佳的患者，在撤机过程中可采用压力支持模式，当同步间歇指令通气降至4次/分后可考虑使用持续气道正压通气过渡一段时间。
6.在撤机过程中如患者烦躁不安、青紫、呼吸困难、辅助即参与呼吸、心率快、循环不稳、血气分析提示低氧和/或高碳酸血症，应立即中止撤机，回复原来机械通气模式，同时寻找失败原因。
7.拔管前后6h禁食，拔管前清除气道、喉、口腔、鼻腔内分泌物，张肺状态下迅速拔除气管插管。
8.拔管后立即面罩给氧，氧流量6~8L/min，以防呼出的CO2再次吸入。
撤机、拔管失败原因及处理：
1.肺部感染，术前已感染或术后呼吸机相关性肺炎。
2.喉水肿、声门下水肿，引起上呼吸道梗阻；
气道高反应性造成小气道痉挛、呼气延长、哮鸣音、喘憋、低氧高碳酸血症，处理：
镇静、氧气吸入、激素、雾化吸入，再插管。
3.膈神经麻痹：
如持续存在1~2w，妨碍撤离呼吸机，需行膈肌折叠术，随后可成功撤离呼吸机。
4.先天性气道狭窄处理：
手术整形、抗生素、高热卡营养支持、激素、必要时机械通气。
5.残余左向右分流，必要时再手术。
6.心功能低下。
呼吸机清洁与消毒：
1.切断电源，关闭氧气。
2.拆下所有外接管道及呼出一路的零件，雾化容器。
3.将呼吸机身揩清，推回原处，并加罩子。
4.呼吸机使用超过48h，应更换呼吸机管道及雾化水，将换下的管道消毒。
5.将拆下的外接管道、机内呼出部分零件、雾化容器浸泡于1:
1000优氯净。
6.所有物品均浸于液面下，管腔内要注满溶液，有外套管或关节均要打开。
7.30min后取出清水冲洗、晾干，收藏备用。
术后呼吸功能管理
1.观察一般情况（神志、呼吸频率、呼吸肌做功、SaO2等）。
2.适宜的气管插管，小儿一般采用鼻插（观察并记录刻度），胶布固定插管。
3.镇静、肌松剂的应用，防止气管导管外滑和喉头水肿。
4.呼吸道温湿化，防止分泌物粘稠、减轻气道痉挛，及时加水，湿化器的温度在5的刻度，代表近病人端温度32~34℃。
6.正确的气道内吸痰。
7.留置胃管。
8.每4h查血气1次，及时调整呼吸机参数维持血气正常，改参数或纠酸后20min复查。
9.肺部感染防治：
合理使用抗生素、对疑有呼吸道感染者作ETT培养＋药敏。
10.营养支持：
术后48~72h开始，临床上主张胃肠道喂养，其次是胃肠外营养支持。
11.入监护室后立即胸部X线摄片，了解下列内容：
气管插管位置；
心内测压管位置；
纵膈，胸腔引流管位置；
肺野：
有无充血及肺不张；
横隔位置；
肺血管纹理；
心脏大小；
上纵膈宽度。
拔管后气道护理
1.血液动力学稳定后，每2h翻身、变化体位1次，每4h拍背、雾化吸入1次。
2.听诊评估呼吸音，及时清除气道分泌物。
3.对小婴儿、新生儿或呼吸机使用时间较长患者在拔除气管插管后需给予温湿化面罩氧吸入，良好气道温湿化是防止分泌物粘稠和结痂的有效措施。
4.分泌物粘稠导致支气管痉挛给予普米克、博利康尼药物雾化吸入，严重痉挛用肾上腺素1mg+0.9%NaCl4ml雾化吸入。
5.指导和鼓励患者做有效咳嗽和深呼吸练习。
6.病情允许鼓励早期下床活动，疼痛会影响合作还会导致呼吸过浅引起肺不张，需用药物适当止痛或用枕头、双手压护在伤口部位，以对抗和抵消咳嗽引发的伤口张力。
7.正确的气道内吸痰。
拔管后喉头水肿的处理
1.镇静。
2.激素应用：
DXM（0.1~0.2mg/kg）。
3.药物喉头喷雾：
NS10ml+庆大霉素2000u+麻黄素15mg+DXM2mg，10min/次，必要时用喉镜直接声门喷雾。
4.密切观察喉头梗阻程度及进展，若发生Ⅳ°
喉头梗阻需立即气管插管或切开。
气管切开
切开指征：
1.拔管后出现Ⅳ°
喉头梗阻者。
2.气管插管时间>
5~7d（鼻插管可适当延长）。
3.合并肺部感染，气道内大量分泌物积聚，排痰困难者。
4.声门下器质性狭窄者。
1.气道导管必须固定牢靠（套带系于颈部，打死结，带间容1指尖），脏污的系带必须及时更换。
2.吸痰管开口光滑，吸痰动作轻，抽吸时要将吸痰管插入足够的深度（超过气管套管的末端），每次吸痰不得超过10~15s。
3.每次吸痰，更换吸痰管及手套。
4.吸痰前用稀释液（NS10ml+庆大霉素2000u）0.5~1ml滴入气道。
5.吸痰后及时记录痰色、性质。
6.每2~4h清洁、消毒内套管1次，金属管煮沸10min，塑料管用1:
1000洁尔灭浸泡30min，盐水冲洗后再用。
7.定期更换敷料，伤口用酒精棉球清洗，预防切口皮肤感染。
8.观察患者呼吸情况，保持呼吸道通畅。
9.每班检查切口周围有无皮下血肿及肉芽组织形成。
胸部物理治疗（CPT）
用物理方法包括体位引流、拍背与震颤、指导有效的咳嗽、吸痰、呼吸练习来清除气道分泌物的治疗，预防肺部并发症，血流动力学稳定后，应尽早开始。
作用及目标：
清除气道分泌物，有效吸入O2，排出CO2，改善通气和氧合功能；
减少呼吸作功，减轻心肺负荷；
缩短病程，促进早日康复。
治疗指征：
肺不张；
心、肺、支气管疾病导致肺内分泌物增加；
神经肌肉营养不良、肌张力低、膈神经麻痹致无法咳嗽排痰。
禁忌症：
1.血液动力学不稳定（包括心脏明显扩大、心包填塞）。
2.气胸未置胸腔闭式引流管。
3.出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向者。
4.肺水肿。
5.术后伤口愈合不良（包括延迟关胸）。
6.非分泌物阻塞引起的严重支气管痉挛。
7.感染性心内膜炎。
8.换瓣或瓣成形术后早期。
1.治疗前与患者或家属沟通，消除不安心理取得配合。
2.宜空腹或餐后2h进行，放松腹部尿裤或裤带。
3.不可穿过厚衣物或赤裸上身，但需注意保暖。
4.固定和保护好各种管道防止扭曲滑脱，尤其是机械通气的气管插管。
5.伤口疼痛者给予药物适当止痛。
6.视分泌物量及症状改善程度，每日1~3次，每次20~30min。
7.操作时不断观察患者面色及生命体征变化，常规监测SaO2。
1.体位引流
恰当体位对利用重力和气流将分泌物排出非常重要，应保持可以让病变肺叶垂直引流至主支气管的体位，并配合拍背与震颤。
尤为适用长期机械通气导致肺不张、痰多的患者。
先心术后早期因血液动力学变化，伤口、测压管以及各种引流管的影响即使存在肺不张，也不主张体位引流。
2.拍背与震颤
拍背与震颤有助肺内分泌物移动和松动，不受气管插管、正常伤口、测压管以及各种引流管等影响，各种手术病人如病情需要，术后第1d即可进行。
拍背时5指并拢手成空掌，手腕有规律做屈和伸运动，可在整个呼吸周期进行，沿着胸壁由下往上拍；
新生儿、小婴儿可用3个手指（中指抬起叠于食指和无名指上成杯状）或小面罩叩击；
拍背频率40~60次/分，避免拍打脊柱、胸骨、肋弓缘。
震颤是借加强手臂屈肌和伸肌收缩所产生的力经手掌传递到患儿胸壁，震颤在呼吸周期的呼气阶段进行并持续整个呼气期，患者能配合做深呼吸最佳。
震颤力量根据患者年龄大小和病情而决定，年长儿用单手或双手，新生儿、小婴儿仅用几个手指来完成，遇咳嗽暂停，避免在肋弓缘处震颤。
3.指导有效咳嗽
拍背和震颤结束后应指导患者咳嗽，有效咳嗽直接关系到CPT治疗是否有效。
指导合作患者做有效咳嗽的方法是缓慢深吸气后屏气片刻，然后用力收缩胸腹部的肌肉做爆破式咳嗽，缓慢吸气可以使气体在肺部分布比较均匀，不易使分泌物进入更深气道。
伤口疼痛者可以用双手或枕头按扶伤口加少许压力以减轻疼痛。
对不合作的患者用吸痰管吸痰时可刺激引发咳嗽，震颤、术后呼吸练习也可促进有效咳嗽，必要时用食指在气管下段轻压后滑过或轻压胸骨上凹引发咳嗽。
肺动脉高压
正常肺动脉压：
15~30/5~10mmHg。
平均肺动脉压：
10~20mmHg。
肺动脉高压分级：
轻度30~40mmHg，中度40~70mmHg，重度>
70mmHg。
1.呼吸管理：
延长呼吸机辅助时间，调节呼吸机参数达到适宜的血气指标。
2.加用PEEP：
4cmH2O。
3.注意气道湿化。
3.保持呼吸道通畅。
4.吸痰→肺动脉高压危象：
吸痰→缺氧→肺动脉痉挛→回心血量少→心脏骤停，解决吸痰后的肺动脉压升高。
5.有效的镇静，减少耗氧量。
6.保持适当的心排血量。
7.NO的吸入。
8.万艾可：
0.3~0.5mg/kg，q4h，成人<
50mg/kg。
肾功能监测
由于婴幼儿肾小球和肾小管功能发育尚未完善，再加上体外循环、心输出量减少和血容量不足等因素，造成肾灌注量减少和肾小球滤过率下降，因此，肾功能受损在术后危重患儿中经常出现，术后肾功能监测应从以下几方面进行：
做好围术期护理；
充足的血容量和良好的循环功能；
控制进出液量；
尿量；
实验室检查；
药物；
营养支持；
预防感染；
多尿期预防水电解质紊乱。
尿量是最简便而有意义的指标，观察尿液的颜色、性质。
术后每小时总结尿量，尿量>
1ml/kg·
h无肾功能障碍，常规利尿，如速尿（1mg/kg）静脉注射；
尿量<
0.5ml/kg·
h，在排除导尿管阻塞及低血容量的情况下，加强利尿力度，速尿0.1~0.4mg/kg·
h。
当补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出且血钾≥6.5mmol/L、血尿素氮≥28mmol/L、代酸难以纠正时应考虑腹膜透析，清除体内代谢废物如尿
素、肌酐，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境维持稳定。
腹透
向腹腔内灌注透析液，通过腹膜与血液进行水和溶质的交换过程。
原理：
腹
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