心脏外科学.ppt

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心脏外科学,贵阳医学院附属医院心脏外科江添,2,一.心脏外科的发展,特点：

形成较晚，但发展迅速。

国际：

20世纪30年代起步，50年代后迅猛发展。

我国：

20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近世界先进水平，某些技术居于世界领先。

目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有470家以上，2008年心脏手术量超过13万例。

尚只满足了1%-2%的需要。

3,动脉导管结扎二尖瓣闭式扩张肺窄直视成形房间隔缺损修补室间隔缺损修补二尖瓣置换冠状动脉旁路移植心脏移植,1938Gross,1925Souttar,1952Swan,1953JohnGibbon,1955Lillehei,1961AlbertStar,1966Kolessov,1967Barnard,1944吴英恺,1954兰锡纯,1957梁其琛,1958石美鑫,1958苏鸿熙,1965蔡用之,1974郭加强,1978张世泽,4,二.心脏外科的范畴,先天性心脏病：

常见先天性心脏病：

房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉狭窄（PS）等；复杂先天性心脏病：

法洛氏四联症（TOF）、主动脉窦瘤破裂、Ebstein畸形、右室双出口（DORV）、大动脉转位（TGA）等；,5,获得性心脏病：

心脏瓣膜病：

风湿性、感染性、退行性；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心包疾病：

缩窄性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、心包囊肿等；大血管疾病：

胸主动脉瘤、主动脉夹层、多发性大动脉炎等；,6,心脏肿瘤：

最常见：

粘液瘤少见：

心脏恶性肿瘤；心律失常：

心房纤颤、预激综合症心脏外伤终末期心脏病：

心脏移植、心肺联合移植。

7,三.心脏手术的基础措施,体外循环心肌保护,8,

（一）体外循环（Cardiopulmonarybypass）,定义:

指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。

这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。

目的：

暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血供和气体交换，为施行心内直视手术提供必要条件及清洁的手术野。

9,10,11,体外循环基本装置：

人工心脏（灌注泵）：

滚压泵、离心泵人工肺（氧合器）：

鼓泡肺、膜肺附属装置：

变温器，储血罐、超滤器、过滤器，管道等,12,灌注泵：

滚压泵,离心泵,13,氧合器：

鼓泡式,膜式,14,超滤器,储血罐,15,过滤器,管道,16,

（二）心肌保护（MyocardialProtection）,指在体外循环心脏手术期间，为预防心肌缺血、缺氧及再灌注引起的解剖、代谢、功能等方面损害而采取的各种有效措施。

17,心肌的正常代谢特点：

1.心肌是仅次于脑组织的高耗能器官，且能量代谢底物储备少;2.冠状动脉血流量大，占心输出量的5%，平均80ml/（100mg.min）;3.心肌从动脉血中摄取氧高达75%;4.心肌代谢随着体温的降低而减少。

18,心肌保护主要措施,1.低温生理基础：

体温下降1，可使组织耗氧量下降6%8%。

实施方法：

体外循环全身降温、心包腔内填塞冰屑等。

浅低温3532中低温3126深低温2520超深低温2015,19,不同体温下循环中断安全时间和代谢率,20,变温水箱,21,2.停搏,目的：

提供无血或少血且静止的手术野，减少心肌缺血再灌注损伤；生理基础：

心脏的能量消耗主要由机械作功、维持室壁张力和心肌细胞的代谢三部分组成，前两者约占90%，后者约占10%。

心脏停搏液可使心肌于舒张期停跳，电机械活动停止，从而减少心脏能量消耗。

22,实施方法：

灌注冷停搏液顺行灌注-经冠状动脉口逆行灌注-经冠状静脉窦口联合灌注-经冠状动脉口及冠状静脉窦口,23,心脏停搏液的种类：

晶体停搏液含血停搏液氟化物停搏液,24,停搏液作用机制：

a.高钾（一般10mmol/L），能立即停止心肌电机械活动；b.低温停搏液（4）使心脏局部进一步降温；c.提供能量、氧气及代谢底物，带走代谢产物；d.提供缓冲对，缓冲酸中毒、稳定细胞膜；e.具有高渗透压，减轻心肌水肿。

四.常用辅助检查,无创性检查1.X线检查2.心电图（ECG）3.超声心动图（UCG）4.放射性核素心血管造影5.磁共振成像,25,有创性检查1.心导管检查2.心血管造影,X线检查心脏位置;心房、心室及大血管的大小、形态、轮廓、搏动;肺血充盈情况（多血或少血）;摄片检查通常采取后前位及侧位，有时辅以左前斜位或右前斜位。

26,27,心电图（Electrocardiograph,ECG）心房、心室有无肥厚及负荷心脏传导系统的情况,28,超声心动图超声心动图是一种最可靠的无创性检查方法，能精确地显示心脏内部结构和血流，即可显示心脏病的病理解剖和血液动力学改变。

29,M型超声心动图：

根据回声返回探头的时间先后，计算出各组织结构间的距离，可对心腔、心室壁和血管大小进行定量测定，用以估计心脏解剖上的异常及其严重程度。

30,二维超声心动图：

用探头作扇形扫描，将声束所经过的心脏各层结构的回声反射，在示波屏上作光点同步显示。

能显示心脏内很大面积的实时活动图像，能在示波屏上获得接近“实时显示”的心脏各层结构“活动电影”。

可观察到心脏病的病理解剖结构。

31,32,彩色多普勒超声心动图：

可在二维和M型超声心动图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在心腔和大血管内血流的时间和空间讯息。

能直观循环的血流。

33,34,五.先天性心脏病CongenitalHeartDiseases,什么是先天性心脏病？

先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的畸形，是常见心脏疾病。

35,36,37,1.左向右分流型先天性心脏病,38,病理生理特点,左向右分流肺循环血量增多，肺动脉压力增高初期：

肺血管痉挛，动力性肺高压后期：

肺血管内膜，平滑肌及纤维组织增生，导致阻力性肺高压肺动脉压主动脉压右向左分流紫绀，杵状指（艾森曼格综合征）,39,1）动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）,40,治疗方法：

1.内科介入封堵,41,2.外科经胸封堵经胸壁小切口，在食道超声引导下，穿刺肺动脉并释放封堵器。

3.传统手术方式：

动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、动脉导管内口缝合术等。

42,43,44,2）房间隔缺损（atrialseptaldefect,ASD）,分类：

原发孔型（部分性心内膜垫缺损）继发孔型,原发孔型ASD及手术方式,修补房室瓣裂后，补片修补原发孔ASD,45,继发孔型ASD,46,47,房间隔缺损类型,48,手术方式：

1.体外循环下直接缝合或补片修补,2.内科介入封堵,49,3.外科经胸封堵,50,封堵前,封堵后,51,3）室间隔缺损（ventricularseptaldefect,VSD）,52,VSD分类,膜部漏斗部肌部,DAVR-主动脉瓣环直径,手术适应症：

大VSD（2/3DAVR）及中等VSD（2/3DAVRVSD1/3DAVR）:

出现症状，尽早手术；小VSD（1/3DAVR）:

有自愈倾向，可观察，出现症状后，积极手术；特殊情况：

干下型VSD，尽早手术。

53,54,手术方式：

1.体外循环下心内直视手术,2.内科介入封堵,55,3.外科经胸封堵,56,封堵前封堵中封堵后,4）主动脉窦主动脉瘤破裂（ruptureofaorticsinusaneurysm）,好发部位：

1.右冠窦-破入右室2.无冠窦-破入右房病理生理：

急性血流动力学改变，引发心衰及肺高压。

辅助检查,治疗1.适应症：

一经确诊，尽早手术。

2.手术方式：

1）体外循环下心内直视手术,2）介入封堵,外科微创封堵与传统外科方法和内科介入的比较,61,62,2.无分流型先天性心脏病,63,肺动脉狭窄（pulmonarystenosis,PS）,肺动脉瓣狭窄，常见右室漏斗部狭窄肺动脉瓣环，主干及其分支狭窄,64,手术方式：

1.瓣膜切开2.切除过多肌束3.心包补片扩大肺动脉目的：

恢复右室流出道的通畅,主动脉缩窄CoarctationofAorta,分型：

导管前型（婴儿型）导管后型（成人型）病理生理：

缩窄近端-血压升高，左室后负荷增加左室肥大，出现心衰及诱发脑卒中。

缩窄远端-血压降低，血流量减少，下半身供血不足。

症状：

多无明显症状，严重者有上肢及头面部高血压表现，同时伴有下半身缺血表现。

体征：

血压：

上肢下肢部分病人有差异性紫绀。

辅助检查：

ECG，X片，UCGCT，MRI，主动脉造影,治疗手术指征：

上下肢收缩压差50mmHg，缩窄处管径主动脉内径50%。

手术方法：

重点：

保护脊髓和腹腔脏器。

1.缩窄段切除后端端吻合,2.左锁骨下动脉蒂片成形术3.补片成形术,4.缩窄段切除人工血管移植5.人工血管旁路移植术,6.球囊扩张并支架置入,73,3.右向左分流型先天性心脏病,74,法洛氏四联症（tetralogyoffallot,TOF）,手术治疗1.姑息手术：

增加肺血流量，改善动脉血氧饱和度，促进左室及肺血管发育，为根治手术创造条件。

a.体-肺循环分流术b.右室流出道疏通术,2.根治手术疏通右室流出道，补片修补室间隔缺损，加宽右室流出道、肺动脉瓣环及肺动脉。

77,4.先天性心脏病治疗目的：

外科治疗最重要的目的不是恢复正常解剖，而是纠正患者的血流动力学，解除临床症状，延长患者生命。

78,79,五.瓣膜疾病heartvalvediseases,80,瓣膜疾病,引起瓣膜病变的原因:

a.风湿热:

二尖瓣主动脉瓣三尖瓣,b.感染:

急性（金葡菌）、亚急性（链球菌）,c.老年退行性变:

81,瓣膜疾病,82,瓣膜疾病,83,六.缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）,心包长期慢性炎症浸润，使心包增厚、粘连，结缔组织增生，甚至钙化，瘢痕形成，使心脏的舒张和收缩受限，心功能减退，造成全身血液循环障碍的疾病。

84,体征：

一般情况：

颈静脉怒张、胸腹腔积液、肝脏肿大，下肢水肿，收缩压降低、脉压差小、静脉压升高等心脏体征：

心界可扩大或正常，心音低钝、一般无杂音，有时可有心包摩擦音，脉搏细数、奇脉。

辅助检查：

CT、UCG,85,86,87,88,手术方式：

心包剥脱术术中注意：

避免麻醉过深;严密监测CVP、ABP;控制输液量及速度;剥离心包的顺序：

先流出道后流入道。

七.冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease）,90,91,外科手术方式：

冠状动脉旁路移植术（CoronaryArteryBypassGrafting,CABG）目的：

重建缺血区域的心肌血供常用桥血管：

乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等。

手术适应症：

冠脉主干或多支主要分支明显狭窄，远端血流通畅者,92,93,94,95,八.心脏外伤（cardiactrauma）,心脏外伤可引起：

心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕裂、腱索断裂、冠状动脉离断等。

97,Beck三联征动脉压减低静脉压升高心音低钝遥远,快,不抛弃不放弃,98,九.心脏肿瘤（cardiactumor）,少见多为良性最常见的是粘液瘤,100,心脏恶性肿瘤,101,十.动脉瘤（aneurysm）,真性动脉瘤,假性动脉瘤,夹层动脉瘤,分类,定义：

各种病因引起局部主动脉壁扩张或膨出，达到正常管径1.5倍以上。

症状：

胸痛及压迫症状。

103,动脉瘤-假性动脉瘤,105,动脉瘤-夹层动脉瘤（主动脉夹层）,主动脉夹层分型,介入治疗,107,手术治疗,108,动脉瘤,109,十一.房颤的外科治疗,房颤是临床最常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一。

人群发病率：

0.15-1.0%；60岁以上者：

8-17%；二尖瓣疾患者：

79%。

发病机制：

折返学说。

手术方式：

Cox迷宫手术（mazeprocedure），目前Cox迷宫型手术是房颤治疗的经典术式。

111,疗效：

迷宫型手术治愈房颤的成功率多在90%以上，其中不合并器质性心脏病的阵发房颤手术成功率达95%以上。

其围术期的死亡率为1%4%。

112,十二.进展和热点,微创心脏外科1.减轻或避免体外循环给机体带来的创伤（off-pump）；2.缩小甚至免除胸部手术切口；3.减少手工操作的创伤而代之以更精确的器械操作，如机器人手术、特殊吻合器，心肌激光打孔血运重建技术等。

113,传统心外科手术切口,114,微创心外科切口,115,“Hybrid”技术（“镶嵌”技术）-外科手术与介入治疗相结合。

将外科手术及介入治疗进行有机整合，运用于心脏疾患的外科治疗领域。

能充分利用各自治疗手段的优点，同时又能避免各自的缺点。

116,先心病手术治疗低龄化a.先心病患者有2060会在一年内自然死亡，其中30会在新生儿期死亡。

b.随着相关技术的发展，先心病外科矫正的年龄越来越低。

甚至在胎儿期就进行矫正。

117,心脏移植、心肺联合移植1964年美国Hardy黑猩猩人原位心脏移植。

1967年南非Barnard首例同种原位心脏移植。

1984年首例婴儿心脏移植。

终末期心脏病-心脏移植,118,终末期心脏病-人工心脏,119,干细胞移植来源：

骨髓干细胞、脐血干细胞、间叶细胞、肌源干细胞等。

组织工程心脏瓣膜及小直径血管前途光明，仍需努力,120,机器人手术,121,Thankyou!

DepartmentofCardiacSurgeryAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,