小儿肺炎病历实用模板Word文档下载推荐.docx

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2010-11-20联系：

记录日期：

2010-11-20联系人：

父亲

病史申述者：

患者家属代诉，认为可靠。

主诉：

咳嗽8天。

现病史：

患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服〔具体用药不详〕后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎〞收住院治疗。

自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。

既往史：

既往体健，无“肝炎、结核，伤寒〞等传染病史与密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史与输血史，无药物与食物过敏史，按时接种各疫苗。

个人史：

第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：

未婚未育。

家族史：

父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史与遗传性疾病可询。

体格检查

T：

℃P：

120次/分R：

24次/分Wt：

15Kg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点与皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道与鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒X，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触与震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲X，未见胃肠型与蠕动波，无压痛、反跳痛与肌紧X，肝脾肋下未触与，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门与外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。

各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

血常规：

WBC19.9*10/L，N81,L19,HB138G/L。

胸片：

右下肺感染。

入院诊断：

小儿肺炎

住院医师：

2010年10月5日

首次病程录

一、病历特点：

1、幼儿，3.10岁，病程8天。

2、临床特点：

咳嗽

3、既往体健，否认药物过敏史。

℃，P120次/分，R24次/分，Wt15Kg，发育正常，营养尚可，唇红,咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。

5、辅助检查：

右下肺感染

二、初步诊断：

三、诊断依据：

1、幼儿，3.10岁，咳嗽、8天。

2、既往体健

3、体格检查：

P120次/分，唇红,咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软四肢活动自如。

4、血常规：

四、拟诊讨论：

患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服〔具体用药不详〕后未见明显好转据病史，体征，与临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。

五、病例分型：

A型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，二级护理，陪护。

2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰与补液等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。

病历记录

病

2010-11-2111：

00******查房记录

℃,P145次/分,咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻与干湿性啰音。

心率145次/分，律齐，无杂音。

腹部体查无异常。

X清元副教授查房后指示：

结合临床表现、体征与病史，同意目前诊断，完善入院相关检查，今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗，嘱患者避风寒，续观。

以上均照执行。

2010-11-2210:

30

℃，P84次/分,唇红，双肺呼吸音粗，可闻与干湿性啰音，腹柔软，无压痛与反跳痛。

接实验室的回报：

血常规大致正常，大小便常规正常。

今治疗同前，继观。

2010-11-2310:

10

今早查房，患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咽痛等不适，精神、食欲可，入睡好，大小便正常。

查体：

唇红，双肺呼吸音粗，可闻与干湿性啰音。

心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动自如。

今继续巩固治疗，继观。

2010-11-248:

今上午查房，患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰，无畏寒、发热，精神食欲可，入睡好。

T37℃P128次/分唇红，双肺呼吸音低，仍可闻与少量湿性啰音。

心率128次/分，律齐，腹部体查无异常。

四肢活动可，今治疗不变，继观。

2010-11-2710:

今早查房，患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。

P110次/分，唇红，双肺呼吸音低，未可闻与明显啰音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动可。

今患儿复查血常规、胸片示正常。

今患儿痊愈予以出院。

医嘱：

避受凉、感冒。

出院记录

姓名

*****性别：

男年龄：

3岁10岁

入院日期

2010年11月20日出院日期2010年11月27日

门诊诊断

1、支气管炎并肺炎2、咽喉炎

入院诊断

1、小儿肺炎

出院诊断

入院时要

症状与体征

患者因“咳嗽8天〞℃，P120次/分，R24次/分，Wt15Kg，发育正常，营养尚可，唇红,咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。

主要化验

结果

×

10^9/L，N0.81，L0.19，HB138g/L。

大小便常规正常。

特殊检查

与重要会诊

胸片〔20992〕：

病程与治疗结果〔注明手术日期与术式输血量与抢救情况〕

完善入院相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰与补液等对症支持治疗。

复查血常规、胸片正常。

患者病情痊愈予以今日出院。

合并症

无。

出院时情况〔病程与体征〕

患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。

出院后用药与建议

主治医师：

******住院医师：

******

2010年11月27日