三级妇幼保健院评审标准及细则第二周期文档格式.docx
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2（开展健康教育。
41.健康教育有计划、有措查阅资料。
有一项做不到
施、有总结。
扣1分。
2.有多种形式的健康教
育，如健康教育处
方、电化健康教育室，宣
传栏内容每季有更新，有
宣教资料。
3.有公开刊播的科普文
章，每年?
10篇。
3（开展妇女儿童主要疾3有普查资料和干预对策。
查阅资料。
做不到不得分。
病普查。
4（保健业务用房使用面3保健业务用房包括保健门查建筑档案，不达标不得分。
积?
1500平方米。
诊、健康教育、保健办公现场测算。
室等。
（二）医疗服务151.提供高质量的医疗服51.提供高质量的医疗服抽查上一年临缺一项扣1分，务和高水平的专科医疗务。
床科室技术项开展不好扣0.5服务，承担急危重症和疑2.提供高水平的专科医目开展情况。
难病症的诊治任务。
疗服务。
3.承担急危重和疑难病
症的诊治。
2.有足够的医疗幅射能2年出院病人中来自妇幼保抽查上一年入每低于1%扣1力，年出院病人中应有一健院所在地以外的地区或出院病人登记分。
定比例来自保健院所在省的病人占10%以上。
本。
地以外的地区或省。
3（床位?
300张。
3床位数?
查批文。
300张床不得
分。
224（每床建筑总面积?
。
查建筑档案，每少1M扣0.52每床建筑总面积?
70M
270M。
现场测算（包分。
括医疗、教学、
科研、预防保
健、行政后勤
用房）。
2225（每床净使用面积?
7M。
母扣3每床净使用面积?
7M查建筑档案，每少0.5M
22母婴同室每床?
9M。
分娩婴同室每床?
分娩床0.5分。
现场测算。
22床面积?
25M。
面积?
（三）社区保健指导20按标准评审。
查资料，与有职责履行不好履行对基层妇幼保健的关人员座谈。
扣5分;
“三网”业务指导和配合卫生行监测不达标不政部门对辖区内妇幼保得分。
健业务进行行业管理，是
妇幼保健院应尽的职责
和义务，应配备适量的精
干人员卓有成效地开展
工作，“三网”监测及时
率、准确率100%。
二、专业科室设置30科室设置应与其功能、任
务、规模相适应。
职能科
室设置应符合精简、高效
的原则，适应管理工作的
需要。
业务科室设置应在
整体发展的基础上，加强
专科建设，突出专科优
势。
（一）保健科室10按标准评审。
查组织机构缺一科不得分，1（一级专业科室:
4图，科室工作一科未发挥功社区保健科、生殖健康计划、总结等，能扣1分。
科、儿童保健科、妇女保实地考察，了健科。
解科室运行及
功能情况。
2（二级专业科室:
6按标准评审。
缺一科扣1分，社区保健科根据实际需一科未发挥功要设置二级专业科室。
能扣0.5分。
生殖健康:
设婚前保健、男性生殖保健等专业科
室。
儿童保健:
设儿童普通保
健、儿童营养、儿童眼保
健、儿童口腔保健、儿童
耳鼻喉保健、儿童康复、
儿童心理卫生、青春期保
健等专业科室。
妇女保健:
设围产期保
健、更年期保健、妇女心
理卫生、妇女营养、妇女
病防治等专业科室。
（二）临床科室10
1（一级科室:
妇科、产5按标准评审。
查组织机构缺一科不得分，科、生育技术科、新生儿图，科室工作一科未发挥功科、麻醉科、急诊医学科计划、总结等，能扣1分。
（室）。
5实地考察、了缺一科扣1分，2（二级科室:
妇科:
设解科室运行及一科未发挥功普通妇科、妇女肿瘤、乳功能情况。
腺病等专业科室。
产科:
设生理产科、病理
产科等专业科室。
生育技术科:
设节育技
术、生育技术、生殖遗传
等专业科室。
（三）医技科室10设医学影像科、医学检验按标准评审。
缺一科不得分，科、病理科、药事科。
一科未发挥功
能扣1分。
三、人才队伍建设100妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相
适应。
（一）人员配备601（卫生技术人员总数占8按标准评审。
查阅人员名每下降1%扣1妇幼保健院职工总数的册、聘书，实分。
75%以上。
地考察。
2（医师不少于卫技人员5每下降1%扣1总数的25%。
3（医师队伍中具有硕士3每下降1%扣1学位以上人数占医师总分。
数的10%以上。
4（35岁以下本科学历医2每下降1%扣1师达100%。
5（主任（副主任）医师?
3有一项不符要主治医师?
住院医师,求扣1分。
2?
3?
5。
6（各一级科室主任应为5有一科室做不副主任医师以上技术职到扣1分。
称，二级科室主任应为主
治医师以上技术职称。
7（护理人员总数不少于4每下降1%扣1卫技人员总数的50%。
8（病房床护比?
1?
0.4。
4每下降0.1扣1
9（具有大专以上学历护4每下降1%扣1士不少于护士总数的分。
20%。
10（专职保健人员数达10低于40人不得40-50人。
11（医师不少于保健人员4每下降1%扣1总数的80%。
12（保健医师队伍中403每下降1%扣1岁以下医师?
30%。
13（专职社区保健人员不5少于6人不得少于6人。
（二）人员培训401（临床住院医师参加规10按标准评审。
查阅有关资参加培训率不范化培训率达100%;
参加料。
符合要求扣5规范化培训人员结业考分;
考试合格率试合格率?
95%。
每下降一个百
分点扣2分。
2（继续医学教育覆盖率10抽查各类卫生不符合要求不达100%。
技术人员继续得分。
医学教育证
书。
3（中级职称以上人员取10抽查50人继续每下降1%扣2得继续医学教育规定学医学教育证分。
分率100%。
书。
4（保健业务人员年培训5查阅有关资每下降1%扣2率?
20%，培训考核合格料。
率?
5（护理人员年培训率?
5查阅有关资每下降1%扣215%，培训考核合格率?
料。
95%。
四、妇幼保健院管理120
（一）组织管理201（实行院长负责制和院51.院长是法人代表，实行查阅资料，与1.不是法人或科两级负责制。
院长负责制。
有关人员交不能负责全面
2.实行任期目标责任制谈，实地考察。
工作不得分。
和综合目标责任制。
2.无任期目标
3.院领导分工明确、科学或目标不落实
合理。
各扣2分，综合
4.实行院科两级负责制，目标未分解或
临床、医技科室实行科措施部分未落
主任负责制，做到责、实各扣1分。
权、利明确。
3.不实行两级
5.职能科室结构科学合管理或责、权、
理。
利部分落实各
扣1分。
2（有中、长期妇幼保健5有规划、计划、进度，措查阅资料，实有一项做不到院建设和技术发展整体施落实，绩效显著。
不得分。
规划及年度计划实行目
标管理。
3（逐步建立职业化管理51.院长必须参加省级卫查阅培训证书有一人不符要队伍。
生部门认定的卫生事和继续教育培求扣1分。
业管理相关知识培训。
训证书。
2.副院长必须参加省级
卫生事业管理知识培
训。
3.院领导和职能科室负责
人每年坚持参加妇幼保健
院管理继续教育。
4.从事医疗技术工作的副
院长70%以上的时间用于
保健院管理。
451.工作有制度，岗位有职1.随机考核1.制度、职责人民共和国执业医师责，了解相关法律法工作人员缺一项扣1法》、《中华人民共和国母规。
10人。
婴保健法》、《中华人民共2.熟悉岗位职责和规章2.实地考察。
2.有一人考核和国药品管理法》、《中华制度，认真落实，定期3.查阅资料。
不合格扣人民共和国传染病防治考核评价。
0.5分。
法》、《医疗事故处理条3.工作运行良好，绩效显3.工作运行不例》、《医疗机构管理条著。
良、绩效不好不例》、《医疗机构管理条例得分。
实施细则》、《全国医院工
作条例》、《医院工作制
度》、《医院工作人员职
责》、《医院感染管理规
范》、《医疗机构药事管理
暂行办法》等有关法律、
法规和规范，并结合妇幼
保健院实际认真组织实
施，加强标准化管理。
（二）信息管理151（有信息化发展规划和51.有2001,2005年妇幼查阅有关资有一项达不到管理组织。
保健院信息化发展规料。
划。
2.发展规划具有前瞻性，
能体现关注IT主流技
术的发展方向。
3.平均每年用于信息化
建设的资金不低于当
年业务收入的0.5%。
4.有相应人员负责信息管
理工作。
2（有健全的管理信息网51.全院实现计算机联网。
现场考察。
有一项做不到络，并能覆盖全院。
2.院领导及职能科室负责扣1分。
人能运用计算机进行妇幼
3（各项信息真实、完整、51.能应用计算机对信息进查阅资料，现有一项做不到准确，并能及时分析、反行收集、储存、分析、利场考察。
扣2分。
馈和利用。
用，为院领导决策提供依
据。
2.信息资料真实、完
整、正确。
（三）财务管理201.财务机构设置合理，职51.财务科配备具有专业资查阅有关资有一项做不到责明确，有岗位责任制和格的会计、出纳员，编制料。
健全的工作制度。
合理，分工明确，持证上
岗。
2.财务工作制度健全。
3.各级财务人员岗位责任
明确。
2.严格执行国家有关财51.凭证合法有效。
1.抽查评审前1.发现违反财会制度，加强财经纪律。
2.无违反会计制度现象。
半年的会计凭会制度扣3分。
3.有专（兼）职物价管理证、账簿和报2.无物价员扣3
员。
表。
4.有会计财务档案管理制2.检查有无物3.财务档案不
度，执行良好。
价员。
健全扣0.5分。
3.查看财务档
案。
351.充分发挥审计监督职能1.查看内审记1.无院内审计审计监督制度，对违反财和院内重大经济活动的内录及报表。
不得分内审不经、物价纪律现象，件件审作用。
2.查看违纪处全扣1分。
清楚，及时处理。
2.对每件违反财经、物价理记录。
2.发现1件不清
纪律的事实要清楚，处理扣1分。
及时，准确，记录完整。
4.贯彻“勤俭办院”的方51.有财务收支年度预算、1.查阅预算、缺一项扣2分。
针，加强经营管理，开展决算及季度财务分析。
决算报表，每
成本核算。
2.有经营管理的现状分季度财务分析
析。
报告。
3.开展成本核算。
2.查看效益分
3.查看成本核
算的资料。
（四）设备管理201.有健全的管理组织，实51.非卫技工程技术人员1.查看人事科1.低于0.5%扣1
行计划管理。
（技师、助理工程师以上人有关资料，计分。
员）占卫技人员总数的比算其比例。
2.未经采购中
例不低于0.5%。
2.查看采购计心扣1分;
无采
2.实行计划管理，定期由划、完成情况、购计划扣0.5
采购中心采购，淘汰、报采购中心活动分;
计划完成率
废、更新制度健全，设备记录。
90%扣0.5分。
购置更新有年度计划，计3.查看淘汰、3.淘汰、报废制
划完成率?
90%。
报废资料。
度不健有一项
不落实扣1分。
2.具有与妇幼保健院功51.按编制床位平均每床占查阅有关资有一项不符合能相适应的先进的配套有医疗设备价值?
8万元。
料，检查5台要求扣1分。
设备。
2.大型重点设备功能和技影像、检验设
术指标处于省内妇幼保健备。
院的先进水平。
3.新增重点检测设备符合
自动化、数字化要求，显
像结果可以进入计算机网
络系统。
3.10万元以上设备购置51.购置10万元以上设备要1.查看评审前有一项做不到要有适宜性、可行性论有适宜性、可行性论证。
一年内论证报扣1分。
证，专人保管，进货要有2.引进大型设备要“三证”告、验收报告、验收。
齐全。
报废记录。
3.万元以上设备建卡，102.查设备卡、
万元以上设备建档，并有设备档案。
专人保管。
3.查5台设备
4.有采购、验收、入库、专人保管情
发放、报废制度。
况。
4.查看有关制
度。
4.对设备应有定期的保51.有保养维修制度并能落1.查阅制度及1.制度不健全养、维修制度，现用设备实。
制度落实记或不落实各扣1完好率100%，设备的使2.在用设备完好率100%。
录。
用率高。
3.设备使用率在70%以上。
2.抽查10台设2.完好率每下
备的完好及使降10%扣2分。
用情况。
3.使用率每下
降1%扣1分。
（五）设施管理251.有经政府批准的基本41.有经政府批准的基本建1.检查总体发1.无规划不得建设总体规划。
设总体规划。
展规划。
2.新建、改建、扩建有可2.检查可行性2.未经同级政
行性论证。
论证报告。
府批准扣1分。
3.有贯彻实施规划的具体3.检查计划、3.无实施规划
计划和措施。
措施落实情的计划和措施
4.所有建筑资料归档保存况。
完好。
4.检查建筑档4.建筑档案不
5.有峻工验收制度和审计案。
完整、未及时归
制度。
档各扣1分。
2.建筑符合卫生部要求，41.选址、布局、设计合理。
1.现场考察妇有一项不达标选址、布局、设计合理。
2.主要医疗建筑实用、美幼保健院布扣2分。
观，有连廊。
局、设计并结
3.2001年以后的新建医疗合总体规划分
用房符合智能化要求。
析。
2.现场考察建
筑间有无连
廊，是否美观。
3.现场考察新
大楼的智能化
设施如信息交
换、物资传递、
温控系统、消
防系统等。
3.各部门的建筑布局及41.各部门人流、物流合理。
1.现场考察门有一项做不到人、物流向合理，室内采2.室内通风、采光、色彩诊的人流、手扣1分。
光、通风、色彩符合卫符合卫生学要求。
术室的物流流生学要求。
向。
2.现场考察门
诊诊室、治疗
室及病室通
风、采光及色
彩。
4.无违章搭建及危房。
3按标准评审。
现场查看。
违章搭建扣1
分，在危房内工
作不得分。
551.压力容器必须有相关部现场考察，查有一项做不到和物品有特殊管理措施，门核准的许可证、合格证、阅一年资料。
如高压氧仓、锅炉房、消上岗证、年检记录等。
毒柜、氧气供应室、配电2.严格执行不同气体的分
房、手术室、同位素、细色标志、定点存放制度。
菌室等。
3.易发生危险的设备放置
布局合理。
4.有特殊管理措施，专人
管理，定期检查，并有记
录。
5.按规定配齐消防器材，
合理存放，标志醒目，使
用方便。
6.水、电、气设施良好，51.做到“三通”、“三不漏”。
实地查看，了有一项做不好
做到三通（水通、电通、2.保证医疗用车，出车及解临床科室和扣1分。
气通），不发生三漏（漏时，无事故。
10名病人。
水、漏气、漏电），严格
车辆管理。
（六）环境管理201.院内整洁、卫生，有健51.卫生工作制度健全，定1.查组织和管1.制度缺一项全的卫生检查制度和奖期检查。
理制度落实情扣0.5分。
惩措施。
2.垃圾袋装化，日产日清。
2.未实行袋装
3.院内无四害（蟑螂、蚊、2.查看各种制化、未日产日清
蝇、鼠）。
度、检查记录。
扣3分。
4.卫生划区分片包干，定3.现场查看院3.一项做不到
人负责清扫管理。
容院貌。
4.未划分包干
区、无定人清扫
扣3分。
2.院内绿化、美化和道路51.绿化面积占妇幼保健院1.现场考察。
有一项做不到硬化。
总地面积?
35%。
2.对照总体规扣1.5分。
2.可绿化面积覆盖率划计算有关数
100%。
据。
3.院内所有路面平整，硬
化率100%。
4.保证残疾人及其推送车
辆无障碍通行。
3.院内厕所管道通畅，保51.厕所无积便、无垢、无现场考察。
有一项做不到洁、消毒措施落实。
臭味、无堵塞。
2.保洁、消毒制度化。
4.污水、污物、放射性物51.有污水处理站，并运转1.现场考察。
有一项做不到质、有毒气体排放均符合正常。
2.查检测资扣1.5分。
有关规定。
2.有焚化炉，污物处理符料。
合国家标准。
3.锅炉房有消烟除尘设
备，并达到国家规定要求。
4.放射性物质及有毒气体
的排放要符合国家标准。
五、保健管理与技术水平150
（一）保健管理701.建立健全保健管理组81.保健人员配备符合要1.查有关资1.无管理组织织和相应工作制度。
保健求。
料。
或工作制度扣5人员配备符合要求，能紧2.各项管理制度健全。
2.与院领导座分。
密与临床相结合。
3.分管院长熟悉业务，并谈妇幼保健工2.组织或制度
把主要精力（?
80%时间）作。
不健全各扣2
用于保健管理工作。
3.分管院长不
熟悉业务扣2
4.分管院长汇
报中无保健新
进展扣1分。
5.保健人员配
备不合要求扣2
2.制定科学的妇幼保健81.有保健业务发展规划1.评价规划的1.无工作规划工作规划和年度计划，并与年度工作计划。
创新性与计划与计划不得分，组织实施。
2.有实施方案并按方案执的可行性。
无创新扣3分。
行。
2.查前一年计2.组织实施不
3.每年定期检查评估?
2划主要项目的力扣3分。
次。
落实情况。
3.有健全的保健工作制81.有工作制度。
度、业务规范、操作规程2.有业务规范。
扣2分，做不好和保健质量标准并认真3.有操作规程。
落实。
4.有质量标准。
4.掌握辖区内妇女儿童151.有影响群体健康的主要查阅资料。
1.做不到扣5健康状况;
孕产妇及5岁因素分析资料。
以下儿童死亡率及死亡2.有孕产妇和婴儿死亡原2.无分析及预原因变化趋势;
影响妇女因分析和预防方案。
防方案各扣3儿童群体健康的主要因3.有出生缺陷监测资料。
素;
出生缺陷发病情况。
3.无监测资料
扣5分。
5.提供保健技术服务并8按标准评审。
1.专项技术服成为辖区内保健技术指务缺一项扣导中心。
1分。
2.未成为技术
指导中心扣5
6.完成辖区内妇幼卫生10按标准评审。
1.向上级卫1.未完成收集信息的收集上报工作，并生行政部上报工作不实行计算机管理。
门了解情得分。
况。
2.未使用计算
2.现场考察。
机管理扣5分。
7.实施爱婴医院长效管10按标准评审。
向同级卫生行1.未通过复评理，并有成效。
政部门了解情不得分。
2.工作成效不
明显扣5分。
8.完成卫生行政部门交3按标准评审。
向同级卫生行未完成指令性办的指令性任务。
政部门了解情任务不得分。
（二）保健技术水平80
具有与功能任务相适应1.应开展和完成必备技查阅所开展项的保健技术水平，能消化术项目以及二级妇幼目的诊疗常
吸收并推广应用先进保保健院的技术项目。
规、必要设备，健技术，指导下级妇幼保2.必备项目缺少，可用可抽查上一年资
健院开展保健业务，有效选项目代替。
随机考核
组织辖区内医疗保健机3.所开展技术项目不包括医务人员。
构开展群体保健。
（见附请院外专家完成或指导下
件一）完成的技术项目。
1.社区保健指导对本市25按标准评审。
缺一项扣4分，城区妇幼保健业务指导一项做不好扣2和配合卫生行政部门对分。
辖区内妇幼保健业务进
行行业管理。
2.生殖健康10缺一项扣5分，
（1）婚前保健专业;
一项做不好扣
（2）男性生殖保健专业。
2.5分。
3.妇女保健20缺一项扣4分，
（1）围产期保健专业;
一项做不好扣2
（2）更年期保健专业;
（3）妇女病防治专业;
（4）妇女营养专业;
（5）妇女心理卫生专业。
4.儿童保健25缺一项扣3分，
（1）儿童普通保健专业;
一项做不好扣
（2）儿童营养专业;
1.5分。
（3）儿童口腔保健专业;
（4）儿童眼保健专业;
（5）儿童耳鼻喉保健专
业;
（6）儿童康复专业;
（7）儿童心理卫生专业;
（8）青春期保健专业。
六、医疗管理与技术水平310
（一）医疗管理1001.建立健全医疗管理组71.有专（兼）职人员负责查阅有关资有一项做不到织，人员配备合理，有相管理工作。
料，实地调查扣2分。
应的工作制度。
2.有相应的工作制度。
了解。
2.制定切实可行的全院81.有医疗业务发展规划查阅规划，计有一项做不到医疗建设规划和工作计和年度工作计划。
划和记录，了扣2分。
划，并组织实施。
2.有实施方案并按方案解执行情况。
执行。
3.每年定期检查?
2次，检
查有分析、评价和改进措
施。
3.建立健全医疗工作制101.有健全的医疗工作制查阅资料。
有一项做不到度，诊疗技术规范、操作度。
规程和医疗质量标准，并2.有切实可行的诊疗常
组织实施。
规、技术操作规程。
技术
操作规
升级会员 