ICU相关技术规范Word格式文档下载.docx

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（二）手术器材

　　胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。

　　穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。

（三）胸腔闭式引流术的操作方法

　　1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。

　　2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。

积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。

术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。

　　3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；

沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；

见有液体涌出时立即置入引流管。

引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；

纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。

引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。

引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

　　4、注意事项

（1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。

（2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。

　　（3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。

　　（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。

　　（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。

　　（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。

　　（7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。

并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。

（四）套管针胸腔穿刺引流术的方法

　　穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。

　　1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。

　　2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。

　　3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。

　　4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；

用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；

拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；

硅胶管连接水封瓶；

针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。

若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。

　　5、注意事项

（1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。

（2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。

　（3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。

腹腔穿刺术

1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；

2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；

3、腹腔内给药以达到治疗目的。

（二）禁忌症

1、有肝昏迷先兆者；

2、粘连性结核性腹膜炎；

3、包虫病；

4、巨大卵巢肿瘤。

（三）方法

　　1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。

病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。

　　2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。

卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。

坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1.5cm为穿刺点。

　　3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。

局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。

　　4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。

如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。

　　5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。

注意大量放液后，需束以腹带加压。

（四）注意事项

1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。

必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。

　　2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。

　　3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。

4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。

术后患者应卧床休息至少12小时。

腰椎穿刺术

　　1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查；

　　2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；

3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；

4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。

1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；

后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；

2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；

3、病情危重处于休克或濒死者；

4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。

　　1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。

2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。

局部作浸润麻醉。

　　4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。

5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。

1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

　　2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

　骨髓穿刺术

　　1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）；

　　2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；

3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。

1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；

2、晚期妊娠的孕妇。

　　1、选择适宜的体位；

2、取穿刺点，可选择髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后约2cm处。

髂骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。

另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。

局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。

　　4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。

5、拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml为宜。

如作骨髓液培养需再抽取1-2ml。

6、将抽取的骨髓液滴在载玻片上急速涂片作形态学检查。

7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布固定。

1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺；

晚期妊娠孕妇慎行骨髓穿刺检查。

　　2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过度，以免折断；

胸骨穿刺用力不可过猛，以防穿透对侧骨板。

4、抽吸液量如作细胞形态学检查则不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2ml。

5、骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

中心静脉穿刺术

（—）适应证

1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

（二）禁忌证 

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。

相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法）。

常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

（1）体位：

平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°

~25°

，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。

在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。

患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

（2）穿刺点选择：

如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。

如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

（3）操作步骤

①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°

角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。

如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。

应慢慢向后撤针并边退边抽回血。

在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。

将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。

将导管引人中心静脉后退出导丝。

抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。

插管深度：

左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。

④取下注射器将导管与输液器连接。

妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

2.锁骨上路

同锁骨下路。

在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。

以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

（3）进针方法：

穿刺针与身体正中线呈45°

角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°

角，针尖指向胸锁关节；

缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。

然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。

（4）基本操作：

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1．前路

病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。

（2）穿刺点及进针：

操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°

~40°

角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。

前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。

2．中路

同前路。

（2）穿刺点与迸针：

锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°

角，与中线平行直接指向足端。

如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°

左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。

临床上目前一般选用中路穿刺。

因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。

另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路

同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

（2）穿刺点与进针：

在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。

在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。

针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1．体位 

病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2．穿刺点选择 

穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

3.进针方法 

右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°

~45。

角。

肥胖病人角度宜偏大。

沿股动脉走行进针，一般进针深度2~5cm。

持续负压。

见到回血后再作微调。

宜再稍进或退一点。

同时下压针柄10°

~20°

，以确保导丝顺利进入。

4．基本操作 

同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

[注意事项]

1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；

或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。

此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。

遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。

2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。

3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。

（1）空气栓塞：

空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。

病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。

若头低位有困难时，操作应特别小心。

（2）气胸、血胸：

为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。

当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。

（3）血肿：

由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。

尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。

（4）感染：

无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。

另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。

（5）心包压塞：

极少发生，一旦发生后果严重。

病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。

遇有上述紧急情况应：

①立即中断静脉输注；

②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；

③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。

血液净化临时血管通路的建立

需进行血液净化治疗患者。

1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。

[操作方法及程序]

1．颈内静脉穿刺置管术

（1）患者平卧，头低20°

~30°

或肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。

（2）找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

（3）常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。

向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。

（4）妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．股静脉穿刺置管术

（1）患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。

（2）取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。

（3）常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30°

角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。

（4）采用Seldinger技术进行留置导管。

（5）妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。

1．操作应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染。

在连接管路时注意防止进气发生气栓。

固定好导管防止脱落。

2．一旦误穿动脉，应立即拔出，并准确可靠压迫l0min，如无血肿，可继续在该部位穿刺。

3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。

4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。

5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6．不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。

7．导管的各连接点必须妥善固定，防止漏气或脱落。

8．导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。

肺动脉漂浮导管置入术

[插管前准备]

1．向病人或家属充分解释相关问题。

2．病人应适当镇痛镇静。

3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。

4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。

5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。

6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接

口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。

[插管途径的选择]

插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。

常用的插管部位有以下几种。

·

1．颈内静脉。

2．锁骨下静脉。

3．颈外静脉。

4．贵要静脉。

5．股静脉。

[导管的插入步骤]

1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。

插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。

所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。

（1）应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

（2）确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。

（3）逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。

（4）将气囊充气1ml，继续向前送入导管。

在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。

这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。

（5）如出现压力波形突然出现明显改变：

收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。

这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。

（6）这时应在确保气囊充气