护理质量管理考核标准.doc
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护理质量管理考核标准
第一部分护理管理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
执行力
5分
服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起到上传下达的作用。
查看护理会议记录本，缺一次扣1分；无记录此项不得分；提问护士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣1分；不知道此项不得分。
病区
管理
10分
实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，定期清点；各种资料统一、规范。
实地查看，及检查资料
无账目本项不得分，清点不及时扣1分；物品放置混乱一处扣1分；资料未按规定整理、放置扣1分。
管理
制度
10分
管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法，及时更新且落实到位。
查看资料，及落实情况。
制度不健全扣2分；更新不及时扣2分；落实不到位每项扣2分。
护士长
手册
5分
记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落实各项工作，及时总结。
护士长月报表每月5号前上报护理部。
查看记录资料。
记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5分；计划未落实扣1分；月报表不及时上报每次扣1分
检查
记录
10分
有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记录。
实地查看，及抽查护士知晓
缺一次扣1分；记录不真实一次扣1分；无记录不得分。
周计划
5分
有周计划，安排合理，落实到位。
无计划不得分；落实不好一项扣一分。
落实
六查房
10分
了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。
查看资料及提问
六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣2分。
岗位
职责
10分
岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。
查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际工作是否相符。
未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣2分。
带教
10分
落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划完成带教任务。
查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。
无计划扣5分、计划未落实扣5分，计划落实不好扣1分。
参会
5分
护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。
实地查看，及检查夜查岗材料。
护士长例会迟到一次扣1分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣1分；无故未参加夜值班此项不得分。
护理
服务
10分
护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合《护理服务规范》要求，具有团结协作精神。
询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机
⑴病人反馈护士态度差扣2分
⑵发现问题未及时处理扣2分
⑶病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5分
⑷工作期间佩戴手机扣2分
⑸工作服不规范、不整洁扣1分
⑹上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分
⑺无佩戴服务卡扣1分
人员
管理
10分
有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各项工作需要，陪人管理有序。
实地查看
一处不符合要求扣1分；
第二部分护理安全质量考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
身份识别
6分
在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。
实地查看。
不符合要求扣2分/人次。
6分
能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。
实地查看。
未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分。
6分
确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）。
实地查看。
不符合要求全扣
用药查对
6分
护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。
提问护士查对制度内容，并实地察看落实。
①回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分
②执行每项不符合要求扣2分。
6分
清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。
如不符合要求不得使用。
实地察看。
①检查漏项扣2分
②不符合要求使用全扣。
6分
使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。
实地察看，并检查使用登记。
每项不符合要求扣2分。
6分
药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。
实地察看。
每项不符合要求扣2分。
6分
准确、规范用药，落实双人核对签字。
实地察看
一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。
环节查对
2分
有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练
查看材料。
一项不符合要求扣1分。
6分
1、危急值接收符合要求，记录规范（3分）
2、对危急值的处理措施有记录（3分）
实地察看，并检查登记本及护理记录。
每项不符合要求扣2分。
8分
输血严格按规定程序执行
1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）
2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）
3.输血环节规范、安全（2分）
4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名
（2分）
现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。
①输血记录单填写每漏一项扣1分。
②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。
③输血环节执行不规范全扣
④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。
4分
标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。
实地查看
每项不符合要求扣2分
8分
严格落实交接班制度
1.晨会及床头交接班符合要求（3分）
2.严格落实手术患者交接班制度（3分）
3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）
实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容
①危重、大手术后病人无床边交接班全扣
②特殊治疗无交班全扣。
③未按手术患者交接制度执行，每项扣2分
④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分
⑤护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分
6分分
严格落实医嘱查对制度。
查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。
一处不符合扣2分。
6分
严格落实护理不良事件报告制度
1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）
2.《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写规范、内容充实（2分）
3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）
提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况
①未及时上报扣2分
②登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分
③无原因分析扣2分
④未提出处理意见及整改措施扣2分
6分
置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。
实地查看。
一项不符合扣2分
6分
严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施
查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。
①病人评估不到位扣2分
②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分
③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分
④发生压疮、跌倒、坠床全扣
第三部分病房管理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
病区环境管理
50分
病室
10分
2分
及时通风，保持空气清新，无异味。
实地抽查3个病房。
一处不符合要求扣1分。
2分
床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。
2分
床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。
一处不符合要求扣1分。
2分
暂空床按要求铺好。
一处不符合要求扣1分。
2分
病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。
一处不符合要求扣1分。
治疗室
换药室
15分
2分
清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
2分
物品放置整齐、合理，按要求消毒。
3分
各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。
一处不符合要求扣1分。
4分
药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。
一处不符合要求扣1分。
2分
橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。
一处不符合要求扣1分。
2分
冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。
一处不符合要求扣1分。
办公室
更衣室
值班室
10分
2分
.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
4分
办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。
一处不符合要求扣1分。
2分
更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。
一处不符合要求扣1分。
2分
值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。
个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。
一处不符合要求扣1分。
15分
3分
仓库：
物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
3分
开水间：
整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
3分
污洗间：
物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
3分
厕所：
清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
3分
9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。
实地查看。
一处不符合要求扣1分；一床未做不得分。
病区安全管理50分
50分
6分
1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。
查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。
①病人评估不到位扣2分
②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分
③发生跌倒、坠床全扣一处
9分
2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。
高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。
实地查看。
用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。
其它一处不符合要求扣1分
5分
3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
5分
4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
5分
5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。
实地查看。
一处不符合要求扣1分。
10分
6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。
查看安全预案是否健全。
提问一名护士是否掌握。
①相关紧急预案材料不完整扣1分
②护士不了解、未掌握扣1分
③无演习及记录扣1分
5分
7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。
实地查看。
一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分。
一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分。
5分
8.物品妥善保管，不得发生丢失。
第四部分优质护理服务考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
临床
护理
管理
（40分）
制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（6分）。
2分
1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划；
1、查阅在职培训工作计划、实施记录；
2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分
2分
2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；
2分
3.有培训的实施及考核记录。
科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）
1分
1.科室护理工作规章制度；
1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；
2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求，少一项扣0.5分
1分
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；
1分
3.各类疾病护理常规。
制定护士的分层管理制度，体现能级对应（11分）。
2分
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；
1、查看有关文件，少一项扣0.5分
2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分；
2分
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；
4分
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；
3分
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。
建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）。
5分
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分
5分
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；
建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）
2分
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；
1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；
2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度
4分
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：
护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等；
2分
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；
2分
4.充分体现多劳多得、优绩优酬。
临床护理服务（60分）
病房管理有序
（8分）
1分
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；
1、实地查看病房环境，一项不合要求扣
0.5分；
2、存在以陪代护现象，一次扣2分；
2分
2.病房环境安全、整洁；
5分
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
公示并落实服务项目（5分）。
1分
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；
1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5分；
2、未结合专科实际扣3分；
3分
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；
1分
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。
改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）
2分
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；
1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分；
2、未体现责任制整体护理模式的，扣2分；
3、每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。
1分
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；
2分
3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；
2分
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；
2分
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。
全面落实责任制整体护理工作职责（22分）
2.5分
1.责任护士的工作内容应当包括：
病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分
对照病历检查2名责任护士，对所负责2名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分；
抽查2名患者，少一项扣0.5分
抽查护士长，少一项扣0.5分
1.5分
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；
13分
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：
床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）；
（3）主要病情：
住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：
主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）主要辅助检查的阳性结果（2分）；
（6）主要护理问题及护理措施（3分）；
（7）病情变化的观察重点（2分）。
2分
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；
3分
5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
不断提高患者满意度（5分）
1分
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意；
1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分；
2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分；
3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣0.5。
1分
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；
1分
3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；
2分
4.对患者的投诉进行调查处理。
规范护理文件书写（10分）
2分
1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；
1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣0.5分；
2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分。
2分
2.完善各专科护理记录，突出专科特点；
2分
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；
1分
4.采用表格式护理文书，体现专科特点；
3分
6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。
第五部分责任制整体护理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
分级
合理
性
10分
1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2分）
2．重症监护患者；（2分）
3．各种复杂或者大手术后的患者
（1分）
4．严重创伤或者大面积烧伤的患者；（1分）
5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（1分）
6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者
（2分）
7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（1分）
1．病情趋向稳定的重症患者；（2分）
2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（2分）
3．生活完全不能处理且病情不稳定的患者；（2分）
4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（4分）
1．病情稳定，仍需卧床的患者；（5分）
2．生活部分自理的患者。
（5分）
1．生活完全自理且病情稳定的患者；（5分）
2．生活完全自理且处于康复期的患者。
（5分）
实地查看。
1．护理分级不合理，扣3分/人；
2．护理级别标识调整不及时扣1分/人。
患者
病情
评估
10分
1．生命体征评估（2分）2.压疮危险性评估（2分）3.跌倒/坠床危险评估（2分）4.自理能力评估（1分）5.疼痛评估（2分）6.心理状态、营养状况、教育需求等（1分）
查看患者相关记录，评估项目每缺1项扣2分；评估错误每项扣1分.
专业技术服务
35分
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；（6分）
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（6分）
3.根据医嘱，准确测量出入量；（6分）
4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（6分）
5.保持患者的舒适和功能体位；（6分）
6.实施床旁交接班。
（5分）
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化（6分）；
2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）
4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）
5.提供护理相关的健康指导。
（8分）
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（6分）
2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）
4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）
5.提供护理相关的健康指导。
（8分）
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（9分）
2.根据患者病情，测量生命体征；（9分）
3.根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（9分）
4.提供护理相关的健康指导。
（8分）
1.询问责任护士对患者病情的掌握情况（姓名、病情、观察要求、治疗、检查化验、营状况与饮食、自理能力、心理）。
未掌握每项扣2分，掌握不全面每项扣1分；
2.查看护士对患者各项护理措施的落实情况，护理措施未落实每项扣3分；落实不到位每项扣1分。
3.询问患者或家属对疾病健康知识的掌握情况，主要知识不知道扣1分；了解不全面每处扣1分。
基础
护理
35分
1.每日整理床单2次，面部清洁、口腔护理2次，梳头、足部清洁各1次。
（6分）
2.每日会阴护理一次，留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次；（6分）
3.落实“皮肤清洁四个一”：
入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分）
4.协助患者使用便器及更衣，进行两遍失禁患者的护理。
（6分）
5.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽。
（6分）
6.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。
（5分）
1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，
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