宫颈手术知情同意书.doc

宫颈手术知情同意书.doc

《宫颈手术知情同意书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宫颈手术知情同意书.doc（1页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

XXX医院

宫颈手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

电话：

住址：

预约手术日期：

符合下列诊断的打“√”

1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）

2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）

3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）

4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）

5、外阴/肛周湿疣（）

6、前庭大腺囊/脓肿（）

7、其它：

方式：

LEEP手术部位：

宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）

注意事项：

1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。

2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血称为过多，发生率为3%，需止血治疗。

3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手术。

4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。

经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。

我自愿接受该手术治疗。

患者/家属签名：

主治医师签名：

日期：