四肢血管的超声诊断技巧.docx

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四肢血管的超声诊断技巧

四肢血管的超声诊断技巧

四肢血管的超声诊断

—、上肢静脉的解剖基础由深、浅静脉组成；上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条；成对的橈尺静脉于前臂近端汇入肱静脉f成对上行于上臂二头肌的下缘移行为腋静脉；头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统；头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉；贵要静脉走行于上臂的侧近正中汇入肱静脉；一、下肢动脉解剖基础自腹股沟韧带逐次向远侧：

股总A-股浅A〜胭A-胫前A-足背A

\股深A\胫后A-至踝以下

\腓人一、下肢静脉解剖基础静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大；壁具有静脉瓣，由膜皱裳形成，薄而柔软；瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流；一、下肢静脉解剖基础（5）分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支；自足到小腿的深静脉（胫前后V）都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴行〜胭静脉f股浅静脉f股总静脉下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉；大隐静脉由下肢侧上行注入股总静脉；小隐静脉由下肢外侧上行注入胭静脉。

一、下肢静脉解剖基础（6）

下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用；交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉；交通支有瓣膜，阻止

向浅层回流；二、四肢血管的检查方法检查体位1、上肢血管：

取平卧位，上肢外展；2、下肢血管：

取仰卧位、下肢轻度外展外旋取俯卧位、足

抬高20〜30度预设置条件四肢动脉/静脉彩色多

普勒调节探头频率7〜14MHZ探测深度6〜

12cm声束与血流夹角＜60?

取样容积1〜

2mm观测数据二维超声观察血管壁有无增

厚及斑块、管腔有无血栓、血管搏动幅度；彩色

多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、充盈度、

有无异常血流；脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性

质并记录血液动力学参数。

三、彩色多普勒检查注

意事项对比检查近心端向远心端取样容积置于血管中央多普勒增益适当探头压力适当肌肉放松调整速度围、滤波器及彩色增强器聚焦点连续扫查四、正常四肢动脉的超声特征

（1）二维超声表现彩色多普勒（CDFI）表现脉冲多普勒（PW）表现四、正常四肢动脉的超声特征

（2）二维超声表现左右对称，管径由近至远逐

渐变小；管壁为三层结构：

膜、中膜、外膜，连续性

好，呈两明一暗三条平行回声带；探头加压不易变形；

腔血液为无回声；有规律的搏动，收缩期径大于舒期径;

彩色多普勒（CDFI）表现彩色血流充盈良好，边缘整齐;色彩呈单一色；于血管轴心处较明亮。

脉冲多普勒（PW）

表现高搏动性波形，表现为三相波：

第一相：

心脏收缩期迅速流向肢体远端的血流波；第二相：

主动脉瓣关闭及外周血管弹性回缩血液反流的波形；第三相：

舒期

大动脉弹性回缩血液再次流向肢体远端的血

流波形。

彩色多普勒超声显像的影响因素肢体坏疽、浮肿、肢体破溃等因素动脉闭塞后的部分再通肥胖彩色分辨率的影响五、正常四肢静脉的超声表现

（1）二维超声表现管腔显示清晰，壁光滑，连续性好，壁薄；管腔为无回声，增大增益，可动态观察到管腔的“雾状”回声，随血液流动（由于血流缓慢，红细胞散射形成）探头加压后管腔被压瘪或消失，下肢静脉深吸气后屏气or做Valsalva动作后管径增大。

彩色多普勒表现与伴行动脉血流方向相反；深吸气或做Valsalva试验时，大、中静脉无血流信号显示;远心端肢体加压，近心端血流加速，甚至岀现混叠现象；挤压小腿放松后或做Valsalva试验时，无反向血流，说明深静脉瓣关闭良好。

脉冲多普勒表现随呼吸运动变化的单相、低速、向心的血流；曲线随呼吸由波浪起伏变化；动脉硬化性闭塞症病理动脉粥样硬化，管腔狭窄，继而血栓形

成，以至血管慢性闭塞。

临床表现50岁以上，有高血压、

高血脂或糖尿病史。

困乏、发冷、麻木、疼痛、间歇性

跛行、动脉搏动减弱或消失，趾/足溃疡坏死。

好发于

腹主A下段、骼A、股A,上肢A少见。

糖尿病人多

在膝关节以下中小型动脉。

四肢动脉闭塞的超声表现彩色多普勒血流成像（CDFI）表现闭塞前段：

彩色血流呈暗红色,彩色血流突然中断，阻断处出现小股蓝色血流；闭塞段：

血流信号消失；闭塞后段：

彩色血流减弱或消失。

脉冲多普勒（PW）表现闭塞前段：

流速明显减慢；频谱形态失常，频带增宽，频窗消失；舒期反向血流

消失，出现正向血流；阻力增大，AT延长。

闭

塞后段：

单向、低速、或无血流频谱。

周围动脉狭窄频谱多普勒诊断标准：

0%〜19%:

收缩期峰值流速与近心端正常A比较增加&频带不宽呈三相波形20〜49%:

收缩期峰值流速与近心端正常A比较增加30〜100%频带增宽或频窗消

失反向血流仍存在，流速减小，呈三

相或二相50〜99%:

收缩期峰值流速增加超过100%频带增宽，窗口减小明显反向血流消

失，呈单相波形血栓闭塞性脉管炎病理主要发生在中小

型动脉及其伴行静脉早期为血管膜增厚，继而血栓形

成，以至完全闭塞病变呈节段性，节段之间有正常部分

存在，界限分明有血管闭塞的同时，侧支循环逐渐形成。

临床表现男性多见，25〜45岁居多，患肢发凉，足部小腿疼痛，间歇性跛行，40%患者出现浅静脉及伴行静脉炎,进而夜间静息痛。

二维超声表现血管膜增厚，管腔呈节段

性细窄，与正常部分界限分明伴行静脉膜炎症改变彩色及脉冲多普勒表现彩色多普勒血流显示阻塞部血流中断，阻塞部及其下段无血流信号。

收缩期峰值流速减慢，舒期反向血流消失。

肢体动脉瘤病理：

动脉瘤分为真性及假性两种真性动脉瘤多为动脉硬化，动脉壁中层退行性变，肌组织和弹力组织变薄，血流不断冲击，管壁薄弱部分不断扩大而形成动脉瘤。

假性动脉瘤因外伤引起，动脉壁受伤破裂，形成局

限性血肿，并与动脉腔相通，血肿由纤维组织包绕。

临

胭窝的巨大动脉瘤可引起肢体屈曲受限。

有时可闻及收

缩期杂音。

瘤体附壁血栓脱落发生栓塞可引起缺血症

状。

动脉瘤远侧动脉搏动常减弱或消失。

真性动脉瘤二维超声表现血管呈梭形或囊球形局限性扩或膨大；管腔膜粗糙，可见硬化斑块，管壁连续性尚好；瘤体可见片状或团块状血栓回声附着于管壁。

假性动脉瘤二维超声表现动脉旁出现无回声肿块，无明确囊壁；明显的搏动性；病灶与动脉之间有一狭窄的通道；部分病例瘤体可见血栓。

真性动脉瘤彩色多普勒表现于局部膨大部可见红蓝相间的血流假性动脉瘤彩色多普勒表现瘤体与动脉间的通道可见五彩血流瘤体形成漩流或涡流真性动脉瘤脉冲多普勒表现杂乱无章的低速血流假性动脉瘤脉冲多普勒表现通道为高速低阻力、单向或双向的血流频谱瘤体为动脉血流频谱深静脉血栓形成病理产后手术后长期卧床以及肢体挤压伤等易形成静脉血栓；可分成两种类型：

静脉血栓形成

&血栓性静脉炎；近年来认为两种类型可能是一种疾病的两个不同阶段；多数在下肢深静脉，上肢静脉少见；静脉血栓形成：

血流缓慢和血液凝固性增高而产生血栓，“红血栓”，与血管壁轻度粘连，易脱落而引起肺栓塞；血栓性静脉炎：

静脉壁损害导致炎症反应，组织增厚，“白

血栓”，与血管壁粘连较紧，不易脱落；血栓形成后即向近端及远端逐渐延伸-纤维蛋白溶解酶的作用下血栓开始溶解消散f栓子进入肺动脉引起肺栓塞；血栓形成后激发静脉壁及周围组织的炎症反应f血栓与静脉壁间粘连f纤维化f机化的血栓细小的裂缝和管道f管腔再通f皮细胞增生覆盖f再通静脉形成二维超声表现阻塞远侧端静脉扩大，随呼吸管径大小及血流速度改变不明显或消失；阻塞部位可见血栓回声，急性期（1〜2W）呈均匀低回声，慢性期（数月〜数年）呈不均质增强回声，表面不光滑，血栓处探头加压管腔不能压瘪。

彩色多普勒血流成像部分阻塞者彩色血流绕过血栓向心走行；完全阻塞者显示血流中断，慢性可见侧支循环形成频谱多普勒完全阻塞者，病变区或其近、远端均不能取到血流频谱信号；部分阻塞时，在非血栓区探及血流信号，但不随呼吸运动变化，变为连续性血流频谱。

深静脉瓣功能不全病理由血栓性静脉炎和原发性下肢深静脉功能不全引起下肢深静脉功能不全包括静脉瓣发育异常，长期咳嗽或肿瘤压迫等因素所致；静脉瓣损害导致不能有效防止血液返流；静脉血流不畅，使静脉压升高，液体外渗、下肢肿胀、浅静脉曲、组织缺氧，下肢皮肤营养不良，严重者皮肤溃烂。

二维超声表现病变血管扩,有时可见静脉壁增厚、畸形及瓣膜缩短，膜粗糙，开闭活动受限，并可检出血栓；彩色及频谱多普勒表现取站立位做Valsalva动作或加压小腿后岀现彩色倒转血流束及反向血流频谱曲线；动静脉痿病理由于先天性或后天性如外伤、医源性血管损伤、细菌感染等引起；先天性动静脉痿常累及无数细小动静脉分支血管，呈干状和瘤样多发性动静脉交通；后天性动静脉痿常见于中等大小的动静脉，痿口一般是单发型；二维超声表现动脉主干径增宽，痿道近端静脉径相对增宽；痿口远端动脉径相对变细；彩色及频谱多普勒表现彩色多普勒易显示各个痿道口，痿道处呈五彩镶嵌色血流，，痿道近端动脉血流色彩明亮，远端血流色彩黯淡近端静脉血流加快，彩色血流相对增宽；痿道处取样为收缩期>舒期，连续性，频窗消失，低阻高速单相血流频谱，痿道近端动脉血流加速，远端减慢，近端静脉岀现动脉化频谱，流速加快。

目前，彩色多普勒超声在动脉系统疾病主要应用于血管狭窄性疾病及血管闭塞性疾病；在静脉系统疾病主要应用于静脉血栓形成及静脉瓣膜功能不全；也是动脉硬化狭窄或闭塞搭桥手术诊断和评估的重要方法。

近年来，多普勒超声集中用于对手术或介入治疗的评价，比如支架的狭窄、漏、手术中评价原位静脉转流术、监测静脉手术及股总动脉假性动脉瘤外科手术和超声引导下加压治疗等。

血管超声在临床的应用从初期对血管超声检查所见进行报道，到现在根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床表现，尽可能地对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断，明显提高了临床医师对血管超声诊断结果的信心。

如何根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床，对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断？

这是血管超声诊断急需解决的问题之一。

在外周血管动脉狭窄性疾病及血管闭塞性疾病的超声

检查中，首先利用多普勒频谱确定被检查血管的血流动力学是否正常，动脉多普勒频谱在每个心动周期都会形成一个独特的波，开始于收缩期，结束于舒末期；波形就是指上述波的形状，这种形状定义了一个非常重要的血流特征，称为搏动性。

一般情况下，多普勒波形有低、中、高三种搏动性特征，动脉多普勒频谱形态与血管所灌注的系统阻力有关，低阻力动脉血管呈低搏动性频谱，中阻力动脉血管呈中搏动性频谱，高阻力动脉血管呈高搏动性频谱。

各部位动脉的灌注压和血管阻力不同其频谱形态亦不相同。

如颈动脉和肾动脉血管阻力较低，血流频谱形态为收缩期单峰伴舒期血流信号；肢体动脉血管阻力较高，为收缩期三相或两相频谱形态,且不伴有舒期血流信号。

不同的生理和病理状况下动脉的搏动性不同，静息状态下肢动脉表现为正常的高搏动性血流，而在剧烈运动之后却表现为低阻力的单相波形，这是由于运动后毛细血管床开放、血流阻力降低所致。

虽然这种单相波形是运动后的正常表现，但在静息状态时却是明确的异常表现，提示存在近心端动脉闭塞造成的动脉供血不足。

当外周动脉狭窄时，多普勒频谱特点是：

（1）狭窄处血流速度增高；

（2）狭窄后湍流；（3）狭窄近心端动脉呈高搏动性改变；⑷狭窄远心端动脉呈低搏动性改变；⑸动脉闭塞的问接征象，如侧支循环建立。

根据外周动脉狭窄的多普勒频谱特点，对判定是否存在动脉狭窄和狭窄部位是非常有帮助的。

如在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现低搏动性（小漫波）改变（与各部位在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较），此时应注意对患侧动脉近心端进行追踪检查，可以帮助我们快速、准确地发现动脉狭窄部位。

在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现高搏动性（高阻力）改变（与各部位在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较），应注意对患侧动脉远心端进行追踪检查，可以帮助快速、准确地发现动脉狭窄部位。

在上肢出现无脉或脉搏减弱时，超声检查双上肢动脉，常表现为患侧上肢动脉彩色血流信号色彩暗淡、血流速减慢、多普勒呈双期正向血流频谱，即呈低搏动性改变。

初期我们仅对患侧上肢动脉血流速减慢进行报道，这样对临床帮助不大。

实际上临床期待了解引起这种改变的原因和发病部位及病变程度，需要我们熟悉并掌握有关血管的局部解剖及能够引起这种现象的各种疾病的临床表现和病理改变。

由于狭窄远心端动脉呈低搏动性“小漫波”改变，此时就应该注意对患侧上肢动脉近心端、无名动脉及锁骨下动脉进行追踪检查。

如锁骨下动脉起始段狭窄伴有锁骨下动脉盗血综合征改变，可出现不同程度的椎动脉反流。

锁骨下动脉狭窄在第2段（为锁骨下动脉分出椎动脉后远端），椎动脉血流信号正常,可根据有无椎动脉反流来初步确定病变的部位。

然后对所怀疑部位进行仔细检查，直至找到病变所在。

再根据局部血管、相关血管和血管周围组织的声像图和血流动力学改变，结合临床特点进行综合分析，最后对引起患侧上肢动脉血流速减慢的病因、发病部位及病变程度作出诊断。

在检查下肢动脉时，若出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，仅对患侧下肢动脉血流速减慢进行报道是远远不够的，那么我们应该怎样做呢？

要非常清楚，动脉狭窄会影响远心端动脉搏动性，使其搏动性减低，多普勒血流频谱呈低搏动性“小漫波”改变，此时注意对患侧下肢动脉近心端进行追踪检查。

如单侧出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，应追踪检查患侧骼动脉；双侧出现时应追踪检查腹主动脉。

参考相关血管和血管周围组织的声像图改变，结合临床进行综合分析，对引起患侧动脉血流速减慢的病因诊断很有帮助。

动脉硬化常伴有其他大、中动脉的病变，有动脉硬化斑块回声者常为老年患者；多发性大动脉炎为主动脉的多条分支管壁增厚，常见多条大血管同时存在病变，多为青年女性发病；肿瘤受压所致者在狭窄处周围可见肿块回声；由胸廓岀口引起的锁骨下动脉受压在狭窄处常可见肥厚的肌肉束回声，多为中老年发病，无其他血管疾病表现；血管先天性畸形常表现为血管走行异常和血管发育异常，多为儿童。

下肢深静脉血栓形成是四肢血管病变中较为常见的，但在对多数病例行血管超声检查时忽略了对引起下肢深静脉血栓形成病因的追查，超声诊断仅能提示下肢深静脉血栓形成，而延误治疗。

近年来随着超声技术的发展，特别是超声工作者对血管病临床及病理知识的了解和临床经验的增加，发现部分下肢深静脉血栓形成病例是由腹部疾病引起。

因此，对下肢深静脉血栓形成患者行腹部超声检查，在发现先天性血管畸形及其他疾病（肿瘤压迫、癌栓侵入、组织粘连）方面有重要价值，且对帮助临床确定治疗方案也有重要意义。

由于静脉血栓的治疗原则是早诊断、早治疗，如发展成慢性则疗效不佳。

研究表明，大部分急性病例经溶栓治疗后取得了较满意的疗效。

因此，对静脉血栓的早期诊断或对静脉血栓尚未形成之前一些潜在病因的诊断就显得十分重要。

下肢肿胀和乏力为最常见的早期症状，随着病程延长，静脉压升高而使下肢肿胀等症状加重。

使下肢静脉压进一步升高，导致深静脉瓣膜关闭功能不全及引起下肢深静脉血栓。

在临床出现下肢肿胀和乏力等早期症状时，就要注意发现引起潜在下肢肿胀和乏力的病因。

怎样才能早期发现这些原因呢？

在外周静脉疾病的超声检查中，首先要掌握各部位外周静脉正常多普勒频谱的特点。

远心端静脉多普勒频谱是随呼吸起伏、连续低速及与伴行动脉频谱主波方向相反的单相波，并呈问断样；近心端静脉多普勒频谱除随呼吸起伏外同时也随心搏呈脉动样。

颈静脉、锁骨下静脉及下腔静脉等距离心脏较近的大静脉受心脏收缩、舒影响较大而岀现规律的脉动样波群。

如静脉血流频谱形态正常随呼吸起伏或规律性波动的特点消失或减弱，静脉频谱呈连续样改变，可以间接反映在检查的静脉血管近心端存在狭窄或阻塞。

正常工作中应该沿着该线索向近心端追踪可以帮助确定病变所在，对判断近心端存在狭窄或阻塞是非常有帮助的。

如受检静脉多普勒频谱规律性波动的特点消失或减弱，静脉频谱呈高速连续样改变，可以间接反映受检静脉存在严重狭窄，但其近心端是通畅的。

对单侧下肢肿胀、深静脉瓣膜关闭功能不全和下肢深静脉血栓形成的病例，如果在检查部位出现多普勒频谱随呼吸起伏的特点消失或减弱，静脉频谱呈低速连续样改变，应该沿着该线索向近心端追踪，直至追踪到同侧骼静脉。

同样对双侧下肢肿胀、深静脉瓣膜关闭功能不全和深静脉血栓形成的病例，要对下腔静脉进行追踪扫查。

对颈静脉扩的病例，如果血流频谱形态随心脏收缩、舒而出现规律性波动的波群呈脉动样，说明扩的颈静脉近心端血管是通畅的，不需要向近心端追踪；如果规律性波动的特点消失或减弱，呈低速连续样静脉频谱，应该沿着该线索向近心端追踪帮助确定病变所在；对单侧颈静脉扩的病例要对同侧颈静脉近心端进行追踪扫查；对双侧颈静脉扩的病例要对上腔静脉进行追踪扫查。

总之，血管超声的诊断思路有以下几点：

（1）根据临床表现和临床需要确定检查方案；

（2）根据被检查血管的血流动力学改变，确定追踪检查方向及重点；（3）对已经确定追踪检查的部位进行认真细致和反复扫查；（4）在确定病变部位之后，通过分析病变处血流动力学改变判断病变程度；（5）通过对病变处血管结构、周围组织及相关血管回声特点分析确定病因。

在此仅举几例，可以举一反三，在血管超声诊断中采用以上思路进行检查，会有所发现

随着超声设备水平的不断提高，血管超声已经普及到了基层医院。

要想对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行判断，只了解血管超声的诊断思路是不够的，还需要血管超声诊断医师熟悉并掌握有关血管的解剖、各种血管疾病的临床和病理基础、正常与异常动静脉血流动力学的特点等。

作为超声工作者都非常清楚，超声诊断水平的高低不但要有精良的设备，更要有高水平及敬业精神，只有两者完美的结合起来才能作出高水平的超声诊断。

超声是集临床知识、操作技巧及图像识别于一身的诊断技术，这是与其他影像诊断技术的不同之处。

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