关于关于银川市城镇居民基本医疗保险实施办法试行Word下载.docx

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　　第五条　居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。

　　第六条　按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县（市）财政列入预算。

　　第七条　居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。

　　第二十条　财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金，分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。

　　第五章　家庭普通门诊帐户

　　第二十一条　家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。

　　第二十二条　家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。

　　第二十三条　家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。

　　第二十四条　参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。

　　第六章　就医管理

　　第二十五条　参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;

病情平稳需恢复治疗的，由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。

　　第二十六条　定点社区卫生服务机构应与参保居民按照年度自愿签定服务协议，为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。

劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制，具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。

　　第二十七条　参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点社区卫生服务机构签约，但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。

　　第二十八条　参保居民就医时，须携带统一发放的医保卡（证）等规定的凭证。

　　第二十九条　定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡，严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

　　第三十条　参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家医疗机构诊治。

　　第三十一条　城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。

　　第七章　医疗保险待遇

　　第三十二条　参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

　　参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分：

社区卫生服务机构300元;

一级医院500元;

二级医院600元;

三级医院700元。

一个医保年度内住院两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%.

　　第三十三条　参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;

除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。

　　第三十四条　参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用：

（一）定点社区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人承担45%;

（二）一级定点医院，统筹基金支付50%，个人承担50%;

　　（三）二级定点医院，统筹基金支付45%，个人承担55%;

　　（四）三级定点医院，统筹基金支付30%，个人承担70%.

　　除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。

　　第三十五条　每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。

在一个医疗保险年度内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

　　第三十六条　参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。

　　除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第三十七条　参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。

　　第三十八条　跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;

未超过起付标准的，上年医疗费用计入次年累计计算。

　　第三十九条　居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。

参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。

　　第四十条　居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　第四十一条　城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。

（一）符合参保条件，在2010年及其以后参保的;

（二）2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。

　　具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

　　第四十二条　居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

　　第四十三条　有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）自杀、自残的（精神病除外）;

　　（三）因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、整容、整形等所致伤病的;

　　（四）因违法犯罪所致伤病的;

　　（五）因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;

　　（六）因工伤、生育的;

　　（七）按有关规定不予支付的其他情形。

　　第八章　费用结算

　　第四十四条　参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。

　　第四十五条　参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。

　　第四十六条　参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。

发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。

　　第四十七条　参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。

参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。

报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。

　　第四十八条　参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人用现金支付;

统筹基金应支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

　　第四十九条　医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。

结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%，预留10%的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。

　　第五十条　医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。

　　第九章　医疗保险服务管理

　　第五十一条　居民医保实行定点医疗机构管理。

定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。

　　第五十二条　医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，承担相应的违约责任。

　　第五十三条　定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理和服务工作。

　　第五十四条　劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况，并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料，定点医疗机构应当积极配合。

不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第五十五条　劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。

发现违反居民医保有关规定的，应向劳动保障行政部门举报。

　　第五十六条　建立定点医疗机构监督考核制度。

劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。

医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

　　第十章　监督管理

　　第五十七条　居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立帐户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

　　第五十八条　财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。

　　第五十九条　医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。

　　第六十条　劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。

任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

　　第六十一条　医保经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。

　　第六十二条　统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。

医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。

　　第六十三条　定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。

对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。

（一）诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的;

　　（三）医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;

　　（四）采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的;

　　（五）以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的;

　　（六）擅自提高收费标准、增加收费项目的。

　　第十一章　附则

　　第六十四条　门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。

　　第六十五条　城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。

　　第六十六条　医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用，应纳入财政年度预算，由市、县（市）财政承担，不得在基金中列支。

　　第六十七条　因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由政府另行解决。

　　第六十八条　本办法自发布之日起施行。

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