三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查.docx

三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查.docx

《三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查

附件1三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查

核心内容

落实部门及科室

督察组

第一章坚持医院公益性

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）

事业发展部、医务部、人力资源部

第一组

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）

院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办、各临床医技、科室

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）

院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办

1．4．3．2编制各类应急预案。

（★）

院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办

第二章医院服务

2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

医务部、急诊科

第二组

2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（★）

医务部、急诊科

2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）

医务部

2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★）

医务部、监察办、门诊部

2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。

（★）

医务部、监察办、门诊部

第三章患者安全

3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

护理部、医务部

第三组

3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

医务部、护理部

3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）

医务部、护理部、检验科

3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

医务部、护理部

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★）

医务部、护理部

第四组

4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

（★）

医务部、护理部

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

（★）

医务部、护理部、财务部、网络信息、医保办、病案信息与统计科

4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（★）

医务部、护理部、医保办

4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（★）

医务部、护理部、手术室

4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）

医务部、护理部、手术室

4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

（★）

医务部、护理部、麻醉科

4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（★）

医务部、护理部、麻醉科

4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

（★）

医务部、急诊科

4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

（★）

医务部、护理部、重症医学科

4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（★）

医务部、、护理部、人力资源部、重症医学科

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。

（★）

医务部、药剂科

4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

（★）

医务部、药剂科、院感、检验科

4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。

（★）

医务部、院感、手术室

4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。

（★）

医务部、药剂科、纪检监察办

4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

（★）

医务部、药剂科

4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。

（★）

医务部、药剂科

4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

（★）

医务部、输血科

4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度及落实。

医务部、输血科

4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（★）

医务部、输血科

4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

（★）

医务部、输血科

4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★）

院感、医务部

4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

（★）

院感、医务部

4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

（★）

院感、检验科、医务部

4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。

（★）

院感、医务部、检验科

4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。

（★）

病案信息与统计科、医务部

4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。

（★）

病案信息与统计科、医务部

第五章护理管理与质量持续改进

5．3．2．1优质护理服务落实到位。

（★）

护理部

第五组

5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

（★）

护理部

第六章医院管理

6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（★）

医务部、护理部

第六组

6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（★）

医务部、护理部

6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项

（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

（★）

党办、院办、工会、监察办

6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（★）

后勤办

6．8．7．1消防安全管理。

（★）

保卫办

6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。

（★）

资装办