动火证等十张表Word格式.docx
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申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
年月日
完工验收：
签名：
年月日时分
进入受限空间作业许可证
编号
施工地点
所属单位
受限空间名称：
受限空间主要介质
主要危险因素
检修作业内容
所属单位负责人
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
部位
分析标准
分析数据
作业前对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；
必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
单位领导审批意见
签名：
年月日时分
动土安全作业证（正面）
申请单位
申请人
作业地点
电源接入点
电压
监护人
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
项目负责人：
年月日时 分
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人：
作业地段
负责人意见
负责人：
年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年月日时分
完工验收
检查
签字：
年月日时分
动土安全作业证（背面）
安全措施
安全措施
确认人签名
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；
作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
已进行放坡处理和固壁支撑
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.梯子；
B.修坡道
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯
B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
临时用电作业许可证
申请作业单位
工程名称
施工单位
用电设备及功率
工作电压
临时用电人
电工证号
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
安装临时线路人员持电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单相和混用线路采用五线制
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他补充安全措施：
临时用电单位意见
供电主管部门意见
供电执行单位意见
高处安全作业证
编号：
作业高度
作业类别
作业内容
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
高处作业安全措施
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
作业人员携带有工具袋
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
补充措施
作业单位负责人意见
基层单位现埸负责人意见
基层单位领导审核意见
审批部门意见
年 月 日 时
完工验收人
年 月 日 时分
断路安全作业证
编号第联
断路原因
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
断路作业通知单
年月日时至年月日时
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
吊装安全作业证（正面的）
编号：
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥（负责人）
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
起吊重物质量（t）
安全措施（执行背面）:
项目单位安全部门负责人
（签字）：
项目单位负责人
作业单位安全部门负责人
作业单位负责人
有关管理部门审批意见：
有关管理部门负责人：
吊装安全作业证安全措施（背面的）
作业前对作业人员进行安全教育
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；
吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
夜间作业要有足够的照明
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
超负荷或重物质量不明，不准吊装
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斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
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棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
22
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
23
作业完成后清理现场杂物
24
吊装作业人员持有法定的有效的证件
25
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
26
起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围
27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
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作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
29
作业高度和转臂范围内，无架空线路
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A.指示牌；
B.指示灯
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在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
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A：
36V、24V、12V防水型灯B：
36V、24V、12V防爆型灯
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作业人员已佩戴防护器具
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设备检修安全作业证
许可证编号
检修单位
检修设备名称
检修地点
检修人员
填写人
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工
签名
1.按规程停车，断电，切断检修设备上电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁
检查使用的检修工具
所有与设备有联系的阀门、管道加盲板隔绝，
如设备检修时、需用火、进入受限高间、盲板抽堵、临时用电、高处、吊装则应办理相应作业证及落实安全措施
对可燃、有毒、有害物质进行置换、冲洗至分析合格
设备检修前30分钟内取样分析检测合格，
焊工、电工、压力容器检修人员应持证上岗
检修人员穿戴相应的防护用品和使用防护用具；
选择配备灭火器
作业现埸夜间有充足照明
设警示牌並设定警示区域
检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距，
补充措施：
基层单位负责人意见
会签单位意见
建设单位领导审批意见
盲板抽堵安全作业证
生产车间（分厂）：
装置名称
设备、管道名称
介质
温度
压
力
盲板
实施时间
材质
规格
堵
抽
危害
识别
盲板位置图：
编制人：
年月日
生产车间负责人
盲板强度、样式符合安全要求
作业人员熟知现场有害因素情况
作业人员佩戴劳保防护品符合要求、在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；
在腐蚀性物料环境中佩戴防酸碱护镜等护品
在易燃场所使用防爆工具，严禁使用产生火花的工具进行作业。
关闭待检修设备出入口阀门
设备管道泄压
设备管道介质清空
作业时站在上风向并背向作业
高处作业时系挂安全带
盲板抽堵按图作业，并编号挂牌
机电维修负责人确认意见：
部门负责人审批意见：
批准人：
完工验收时间：
年月日时验收人：
供应商表现评价表
供应商名称：
测评项目
是
否
部分
基本条件
具有法人资格，具有较强的资本实力和技术装备，据偶良好的资质和信誉
产品质量符合国家标准或我方技术要求，具备严格的出场检验手段，售后服务能满足我方生产建设需要
运输条件能满足我方要求，保证及时到货
加分
企业取得ISO9000质量管理体系认证证书
产品质量在同行业中国领先
产品价格低于同行业平均水平
售后服务及时，服务质量好
产品在石化行业的销售业绩较好
企业规模较大，自动化程度高，生产有序，经营平稳，在近3年里业绩优秀
企业管理严谨科学，质量检测手段齐备严格，能有效降低成本，实施技术进步
具有国际国内知名品牌
减分
经我方验收发现供方所供物资不符合管理要求
产品安装使用后发生事件
由于供方原因造成到货不及时的
用户反映事件，确属供方问题的
售后服务不到位
售后服务水平不高，有返修现象
因返修延误工期
不实施技术进步，产品质量、性能与同行业同类型产品相比已经落后
取消订货资格
供方所供产品连续两次发生事故
供方在招标采购过程中有肆意乱价行为的
供方绕开供应处直接向我公司用户单位推销商品的
因供方产品不符合管理要求造成停车、停工抢修，造成我方较大经济损失的
经营困难、债务过重、生产无法正常进行或生产秩序混乱、管理松散
非合法经营或费信水平较差的经销商或代理商
评价结论
测评人：
合格承包商一览表
名称
地址
法人/（或联系人）
手机/电话
传真号码
具备的资质
主要业绩
承包项目
承包时间
表现评价
是否续用
备注
制表时间：
合格供应商一览表
制表时间：
供应项目
供应时间
表现评价
备注
变更申请表
变更名称
申请人所在部门
职务（职称）
日期
变更说明及技术依据
风险分析情况及控制措施
申请单位领导意见：
主管领导签字：
变更验收表
变更的项目
变更所在单位
组织验收单位
验收组成员（人）
姓名
验收意见（附验收报告）：
验收负责人签字：
需要沟通的部门
单位（或部门）
签字
主管领导审查意见：
签字：
升级会员 