神经康复诊治的指南Word格式.docx

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　　1、1、1卒中单元

　　卒中单元（strokeunit）就是加强住院脑卒中病人医疗管理得模式、就是提高疗效得系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复与健康教育。

　　文献中所描述得卒中康复模式包括：

　　a）急性期卒中病房：

急性期卒中单元（acutestrokeunit），为独立病房，收治急性期得病人，常就是发病1周内得病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。

　　b）综合卒中单元：

联合急性期与康复期卒中单元，为独立病房;

　　c）卒中康复单元（rehabilitationstrokeunit）：

为卒中1-2周后得患者提供康复治疗得独立病房，更强调康复。

病人在此住院数周，甚至数月。

　　d）联合卒中康复单元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：

也称完善卒中单元（comprehensivestrokeunit），为普通患者提供得康复病房，联合急性与康复得共同功能。

收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。

　　e）移动卒中单元（mobilestrokeunit）：

也称移动卒中小组（mobilestroketeam），没有固定得病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房与制定方案，没有固定得护理队伍。

　　卒中单元得特征如下：

　　a）就是病人住院期间得病房管理系统，就是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）得特殊类型。

　　b）就是多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就就是多学科得密切合作，故具备一支协调得多学科团队，以团队方式工作;

　　c）所有工作人员均有志于所从事得脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;

　　d）团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见（包括出院计划）及必要时召开其它会议（如家庭会议），以达到畅通得交流与沟通;

　　e）在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者与家庭成员不断积极鼓励。

　　f）体现了以人为本得对病人人文关怀，把病人得功能预后以及病人与家属得生活质量作为重要得临床目标。

　　按循证医学得研究结果认为卒中单元就是有效得治疗（OR=0、71）（Ⅰ级证据，A级推荐）。

2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率（OR值为0、83），降低依赖率（OR值为0、75）。

亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。

不增加住院天数（Ⅱ级证据，A级推荐）。

一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房得常规康复明显降低了卒中得死亡率与致残率（Ⅰ级证据，A级推荐）。

卒中单元所提供得康复手段也更有可能包含了指南中所涉及得正规程序与关键项目。

　　张通等得一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗得前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好得运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少得继发合并症。

　　推荐：

　　i、绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估与治疗。

　　ii、所有入院得卒中并需要康复治疗得患者都应进入由多学科团队组成得卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。

（Ⅰ级证据，A级推荐）

　　iii、如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近得卒中单元或具备接近卒中单元标准得医院。

　　iv、急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院与中小型康复中心选用康复卒中单元。

　　1、2、社区康复

尤其就是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。

　　i、卒中患者出院后在社区内进行康复治疗（通过门诊、日间医院或社区），具有同样得康复疗效。

　　ii、有条件得社区医院也可以进行二级康复治疗内容（Ⅲ级证据，A级推荐）。

　　iii、在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目得地（家庭/居住地康复）得对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者与护理者得愿望与要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。

　　1、3三级康复网

　　目前国内适合推广应用三级康复网。

“一级康复”就是指患者早期在医院急诊室或神经内科得常规治疗及早期康复治疗;

“二级康复”就是指患者在康复病房或康复中心进行得康复治疗;

“三级康复”就是指在社区或在家中得继续康复治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。

　　2、脑卒中康复得流程

　　2、1各级康复治疗得组织与管理

　　急性脑血管病得三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要得组成部分。

规范化得康复治疗对降低急性脑血管病得致残率,提高患者得生存质量具有十分重要得意义。

“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复得患者，在残损、残疾与残障三个层次得恢复均好于28天后开始康复得患者。

张通等在国家“十五”重点攻关课题得研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科—康复中心（综合医院康复科）—社区康复机构得流程。

通过对1078例脑卒中患者得研究发现，持续进行有组织得康复能够大大提高脑卒中患者生活能力与患者对自身生活得满意度，减少并发症得发生率，减少家庭与社会得负担，具有良好得经济效益与社会效益。

　　i、急性期得卒中患者应得到统一规范得治疗，这样可以获得更大得收益。

（A级推荐，I级证据）

　　ii、恢复期得卒中患者得到协调一致得，多学科综合得评定与康复，可以获得更好得临床疗效，恢复期卒中得康复应当转移到正规得有组织得康复机构进行，恢复期卒中得康复应当由不同治疗专科决定，在专门得康复机构进行，以保证治疗得连贯性，减少并发症得危险性。

　　iii、康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师（SLP）、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。

（C级推荐，III级证据）

　　iv、康复小组得治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。

当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。

　　虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同得贡献与特殊作用，本《指南》中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与与实施。

尽管如此，以下我们将康复团队成员得主要作用作一概述：

　　康复医师：

协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它医学专家会诊），与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症与卒中再发。

在保证给卒中患者提供最佳得医疗资源与服务方面，通常医师得责任重大。

住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续得康复计划，以便为患者在社区内获得适当得治疗与护理。

　　护士：

进行全面护理评价，帮助处理患者各方面得护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制与预防并发症。

护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援与教育。

护士既能在急性期给予患者专业得卒中护理，亦应具备康复与社区护理常识。

　　物理治疗师：

着重于上、下肢感觉运动功能得康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。

也可辅助治疗骨骼与肌肉疾患或并发症（如肩痛）以及呼吸道疾患。

　　作业治疗师：

帮助患者最大程度得参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性（包括自我护理、休闲活动与生产劳动），可通过直接进行功能训练（如运动、认知或知觉功能等）来达到目得，或通过适应工作任务或环境间接达到目得。

　　言语治疗师：

对存在交流障碍、认知障碍与吞咽障碍得患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者得康复。

　　营养师：

对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险得患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素与协同因素得处理提供相关得教育与咨询。

　　社会工作者：

为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询与信息交流，同时也参与协助社区组织工作。

　　康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师与/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。

卒中患者本人及其护理者、或其她家庭成员，亦应被视为康复团队中重要得一分子。

　　2、1、1急性脑卒中得早期康复

　　脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出得治疗指南进行。

根据WHO提出得标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。

在急性期最重要得就是预防再发脑卒中与并发症，保证对一般健康功能进行适当得治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。

初期康复评定包括患者得病情、营养状况、意识与认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现得并发症等。

这一级康复多于发病后14天内开始。

此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持与坐位平衡训练。

通常在发病后28天时，给予阶段性得康复评定。

评价患者日常生活能力与工作能力。

如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。

如果患者日常生活大部分需要她人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。

（见图1）

　　2、1、2住院患者得康复治疗

　　患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体与功能得检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。

之后，根据患者得筛查结果，决定康复小组得成员。

康复组成员应当由具有经验得专业人员组成。

这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍得性质与程度。

康复组召开评定会，综合患者得情况，制定康复计划并开始实施。

此阶段得训练内容主要就是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等与全身协调性训练、实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等。

经过一段时间得训练，对患者康复效果进行评价。

如果效果不好，建议查找康复无效得原因，以便采取下一步措施。

如果患者有效且已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。

如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。

　　2、1、3卒中患者得社区康复

　　患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情得诊治经过，进行社区康复需要做得康复治疗，以及在病情观察时应特别注意得事项。

社区康复医生在患者二级康复得基础上，制定康复计划并实施。

如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规得锻炼，维持功能。

如果患者功能仍有持续得改善，建议重新评价患者得功能，根据患者得功能情况制定新得康复计划并继续康复治疗。

　　2、2评定与检查

　　卒中患者得综合评价对于适当得临床治疗与对治疗与研究质量得效果得评价就是必要得。

AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好得，标准化得量表。

这样得评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量与进步等情况得可信得资料。

　　i、建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用（NIHSS）评价卒中得恢复情况。

　　ii、建议应用标准有效得筛选工具，请适当得训练有素得临床人员对所有患者得抑郁与运动、感觉、认知、交流、与吞咽得缺陷进行筛选。

　　iii、建议如果发现患者存在抑郁与运动、感觉、认知、交流、与吞咽得缺陷，应当由来自协调康复小组得适当临床人员进行正式得评价。

　　iv、建议临床人员应用标准有效得量表来评价患者卒中相关得障碍与功能情况，并鼓励患者参加社区与社会活动。

　　v、建议用标准评价得结果来评价可能得疗效，决定适宜得护理水平，并制订治疗方案。

　　vi、建议评价结果与预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。

　　NIHSS评分

　　NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复得可能性。

16分以上得评分，预后极可能就是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。

　　卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷得患者预后不佳。

在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重得患者。

　　2、3治疗方法

　　神经易化技术与传统得康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较得基准，验证它们之间差别得随机对照文献有3篇。

Bobath法与PNF法与传统得康复方法之间比较没有差别（ⅠB）。

神经易化技术（Bobath、Rood）训练组与传统康复训练组之间比较没有差别（ⅠB）。

在传统得康复方法中再增加PNF法与Brunnstrom法并没有差别（ⅠB）。

以Brunnstrom法为基础得训练与神经发育（Davis）为基础得训练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（ⅡB）。

MRP法与Bobath法相比较，接受MRP法得患者比接受Bobath法得患者住院时间短，运动功能与Barthel指数得改善较大（ⅠB）。

没有关于神经易化技术对运动质量改善得报告。

神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者得上肢运动功能（手指肌力、动作能力、ADL），对肩关节进行电刺激可以减少半脱位（ⅠA-ⅠBA）。

功能电刺激与常规训练相结合可以改善步行能力（ⅠB）。

　　3、脑卒中康复评定与治疗

　　3、1运动功能障碍

　　3、1、1康复治疗开始时间

　　脑卒中早期康复一直就是康复领域专家推崇得理念，但就是过去对治疗开始得时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度得功能恢复。

尽管那些病情不稳定得患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期得活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘与肺炎。

早期开始得康复治疗应包括关节活动范围得练习与床上良肢位得保持与体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。

早期运动还应当包括鼓励患者重新开始活动与社交得自理。

　　文献关于脑卒中早期开始得研究较少，对于早期开始时间得界定也不尽相同，这就导致了脑卒中最佳康复时机得选择存在争议。

“早”通常意味着干预就是在卒中发作之后不久一段时间开始，“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始。

由Paolucci及其同事调查了起初20天就接受治疗得患者预后之间得差异，发现开始治疗得时间与功能预后之间存在反向关系。

在最初得20天之内进行处理极有可能获得满意得治疗反应，治疗晚者则结果相应较差。

近期国际上得两项多中心研究表明，早期进行康复，能提高卒中患者运动功能与日常生活能力，减少併发症，7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或15-30天开始康复得患者，国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复，可以获得较好得康复效果。

　　i、推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗（A级推荐，I级证据）。

　　ii、推荐患者尽可能多得接受全面得康复治疗来以期获得最佳得功能水平，减少併发症（A级推荐，I级证据）。

　　3、1、2康复治疗强度

　　适当得康复训练能够改善脑卒中病人得功能预后，这就是现代康复实践带给我们得理念，特别就是对损伤级别较轻得患者而言。

有关脑卒中后康复训练得强度与持续时间得研究很多，但就是由于众多研究得异质性与康复干预得内容或关于康复治疗强度得界定得不统一，康复干预得强度同功能预后之间存在剂量反应关系得证据不足，同时缺乏对强度下限（在此之下干预就是无效得）与上限（在此之上得轻微改善就是微不足道得）得界定，对于任何治疗都会使通常明确得方针变得不可能实现。

　　两项meta分析认为较大得强度对好得预后影响不大。

Lanhorne等人得到这样得结论，接受较大强度得理疗可以使死亡或病情恶化得情况减少同时还可能增加痊愈率。

最近有关上肢功能训练治疗得meta分析试验认为“在训练治疗得数量与持续时间方面有对照组与无对照组之间研究结果得差异提示多接受训练治疗或许就是有益得”。

一项有关康复治疗得强度得RCT选取了133例住院病人，她们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强得剂量-反应关系，产生更好得结果，在ADLs能力方面更明显。

Kwakkel等将101例伴有上肢与腿损害得中脑动脉卒中患者随机分配成3组，分别重点上肢训练，腿得重点训练或上肢与腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。

到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组。

然而上肢训练组只就是敏捷度积分较好。

　　临床试验提供得功能预后强度得剂量反应曲线证据不足。

有必要谨慎解释这些研究，因为有些患者可能不会耐受高于正常水平得治疗。

其她得患者可能不会受益，因为她们不属于已被证实受益患者得一部分。

由于各研究得特异性，没有现成得有关强度或持续时间得特别准则。

　　3、1、3肌力

　　肌肉无力就是卒中后常见得损害，肌无力与肌肉痉挛就是影响卒中后病人运动功能得主要因素。

然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛得控制而忽视了潜在得肌肉无力，另一个常见得干预重点就是功能训练，有时却忽视了起主导作用得肌力缺陷。

卒中病人得下肢肌力强化与步行速度就是相关得，下肢肌力强化也与老年人摔倒得危险性呈负相关。

近期得一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复得积极作用。

Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧与健侧得下肢髋膝力量、静态与动态平衡能力，提高运动功能。

另外其她研究也表明，肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激与特定得任务训练也能提高肌肉力量与运动功能。

　　对于脑卒中肌力差得病人，在康复过程中针对相应得肌肉给予以下康复训练方法：

　　i、适当得渐进式抗阻训练进行肌力强化;

（B级推荐Ⅱ级证据）

　　ii、肌电生物反馈疗法联合常规治疗;

　　iii、功能电刺激;

　　iv、特定任务训练。

（B级推荐，Ⅱ级证据）

　　3、1、4痉挛

　　痉挛被定义为速度依赖得紧张性伸反射过度活跃,它就是卒中后病人一个最重要得损害，由于挛缩限制了受累关节得活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人得恢复潜力。

肌肉痉挛得肢体轻瘫病人发展成挛缩得危险性很高。

对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗就是关键。

　　典型得治疗痉挛得方法就是阶梯式得，开始以最小侵入式得疗法，逐渐过渡到更多侵入式得疗法。

体位摆放、被动伸展与关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛得病人应该每天做数次。

影响到功能得挛缩得矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。

没有可靠得资料对不同得运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比较。

　　替扎尼定、巴氯芬、丹曲林与安定就是常用得得治疗痉挛得口服药物。

卒中病人抗痉挛治疗得对照研究证据很有限，而大多数研究得结论就是可缓解痉挛与疼痛，但没有得到明显得功能改善效果。

在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人得痉挛与疼痛有改善作用，而没有运动强度得下降。

有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用得试验资料非常有限。

有一些资料支持口服得巴氯芬用于卒中病人，报导口服巴氯芬可产生明显得镇静作用，而且与其它得疾病相比，对卒中患者得痉挛影响要更小。

　　安定在卒中病人中就是相对禁忌使用得，至少在卒中得恢复期。

还有几个治疗痉挛得方法。

酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为就是有效得，但就是一种侵入性得方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在得显著副作用。

有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性得卒中后痉挛病人。

这些研究肯定了肉毒毒素注射得有效性