模板、洞口验收表.doc
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津建安-施-37
模板支架验收记录表
编号：
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
验收范围：
支架类型
支架高度
m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
铺垫板，垫底座，设扫地杆，
将地面清理干净铺垫板，垫底座，设扫地杆
符合要求
支架稳定采取的措施
设剪刀撑与工程结构进行连接
剪刀撑连续设置，两端和中间与工程结构连接
符合要求
杆件连接（对接、搭接）
对接
对接
符合要求
立杆间距
梁底
纵距（m）
1m
1m
符合要求
横距（m）
1m
0.9m
符合要求
底板
纵距（m）
1m
0.9m
符合要求
横距（m）
1m
1m
符合要求
水平拉杆
扫地杆缺失情况
扫地杆连续设置
扫地杆连续设置
符合要求
封顶杆缺失情况
封顶杆连续设置
封顶杆连续设置
符合要求
中部缺失情况
中部连续设置
中部连续设置
符合要求
步距（m）
1m
1m
符合要求
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
5m
5m
符合要求
横向间距（m）
5m
5m
符合要求
水平向
扫地杆处
/
/
/
封顶杆处
/
/
/
中向部位
/
/
/
斜杆与立杆的扣接
扣接
扣接
符合要求
支托
伸出钢管长度200mm
伸出钢管长度200mm
伸出钢管长度200mm
符合要求
与楞梁楔紧情况
稳定、牢固
稳定、牢固
符合要求
外连
抱柱
/
/
/
连墙、连梁
/
/
/
施工荷载
符合要求
扣件（碗扣）拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
1800
1800
100（%）
符合要求
其余部位
30%
95%
280
265
95（%）
符合要求
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人：
项目技术负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日
监理
单位
验收
意见
结论：
监理工程师：
总监理工程师：
年月日
津建安-施-37
模板支架验收记录表
编号：
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
验收范围：
支架类型
支架高度
m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
铺垫板，垫底座，设扫地杆，
将地面清理干净铺垫板，垫底座，设扫地杆
符合要求
支架稳定采取的措施
设剪刀撑与工程结构进行连接
剪刀撑连续设置，两端和中间与工程结构连接
符合要求
杆件连接（对接、搭接）
对接
对接
符合要求
立杆间距
梁底
纵距（m）
1m
1m
符合要求
横距（m）
1m
0.9m
符合要求
底板
纵距（m）
1m
0.9m
符合要求
横距（m）
1m
1m
符合要求
水平拉杆
扫地杆缺失情况
扫地杆连续设置
扫地杆连续设置
符合要求
封顶杆缺失情况
封顶杆连续设置
封顶杆连续设置
符合要求
中部缺失情况
中部连续设置
中部连续设置
符合要求
步距（m）
1m
1m
符合要求
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
5m
5m
符合要求
横向间距（m）
5m
5m
符合要求
水平向
扫地杆处
/
/
/
封顶杆处
/
/
/
中向部位
/
/
/
斜杆与立杆的扣接
扣接
扣接
符合要求
支托
伸出钢管长度200mm
伸出钢管长度200mm
伸出钢管长度200mm
符合要求
与楞梁楔紧情况
/
/
/
外连
抱柱
/
/
/
连墙、连梁
/
/
/
施工荷载
符合要求
扣件（碗扣）拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
1600
1600
100（%）
符合要求
其余部位
30%
95%
240
232
97（%）
符合要求
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人：
项目技术负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日
监理
单位
验收
意见
结论：
监理工程师：
总监理工程师：
年月日
津建安-施-39
安全网支挂验收表
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
施工单位
天津二建建筑工程有限公司
架体高度
m
支挂部位
支挂形式
验收日期
项目经理
杨涛
验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
安全网
封闭
状况
脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭；
安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。
脚手架四周采用密目安全网全封闭，安全网与架体绑扎牢固，安全网扎绳材质符合规范要求。
2
水平网
脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；
水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。
架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。
脚手架内侧与建筑物之间下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢固，架体施工层下隔10m设一道层间网，，绑扎牢固。
符合规范要求，
3
立网
立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；
立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。
立网支挂在脚手架外排，脚手架立杆内侧，立网张挂牢固，无变形、松脱破损。
符合规范要求。
4
证书
各类安全网应有合格证和检验报告。
各类安全网有合格证及检测报告。
5
其他
验收签字
验收结论：
搭设负责人：
使用负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日年月日年月日年月日
津建安-施-39
安全网支挂验收表
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
施工单位
天津二建建筑工程有限公司
架体高度
m
支挂部位
支挂形式
验收日期
项目经理
杨涛
验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
安全网
封闭
状况
脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭；
安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。
脚手架四周采用密目安全网全封闭，安全网与架体绑扎牢固，安全网扎绳材质符合规范要求。
2
水平网
脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；
水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。
架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。
脚手架内侧与建筑物之间下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢固，架体施工层下隔10m设一道层间网，，绑扎牢固。
符合规范要求，
3
立网
立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；
立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。
立网支挂在脚手架外排，脚手架立杆内侧，立网张挂牢固，无变形、松脱破损。
符合规范要求。
4
证书
各类安全网应有合格证和检验报告。
各类安全网有合格证及检测报告。
5
其他
验收签字
验收结论：
搭设负责人：
使用负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日年月日年月日年月日
津建安-施-40
洞口及临边防护验收表
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
施工单位
天津二建建筑工程有限公司
结构类型
剪力墙
栋号层数
楼
验收层数
层
验收日期
项目经理
杨涛
参加验收人
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
安全帽、安全带安全网
进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；
高处作业人员应按规定系挂安全带；
安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。
施工人员正确佩戴安全帽，高处作业人员按规定系挂安全带。
安全帽、安全带、安全网质量符合规范要求。
2
临边
防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施；
临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；
临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。
作业面边沿采用定型化防护栏杆固定牢固，符合规范要求。
3
洞口
防护
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；
防护措施、设施应符合规范要求；
防护设施宜定型化、工具式；
电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。
洞口边长大于250mm，采用盖板加以盖设，并固定。
边长在500~1500mm的洞口，采用扣件、钢管搭设的网格，在上满铺脚手板。
边长在1500mm以上的洞口，四周采用脚手管、扣件搭设四周封闭型防护栏杆。
由上、中、下三道横杆和立杆柱组成，上杆距地1200mm，中杆距地600mm，下杆贴地，上杆至下杆之间用密目网封挂严密，栏杆柱间距不大于2米，洞口上张挂平网或盖板，平网四周与防护栏下杆系牢。
。
楼梯口边护栏搭设上下两道，上杆距地1200mm，下杆距地600mm，立柱间距不大于2000mm，随楼梯坡度搭设，符合规范要求
4
通道口
防护
通道口防护应严密、牢固；
防护棚两侧应采取封闭措施；
防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；
当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双层防护；
防护棚的材质应符合规范要求。
通道口采用φ48脚手管、扣件搭设安全防护棚，棚长10.0m，宽为3.0m，高3.0m，棚顶满铺50mm厚双层脚手板，棚两侧立面封挂密目网。
通道口搭设及搭设材料符合规范要求。
符合规范要求
5
攀登
作业
梯脚底部应坚实，不得垫高使用；
折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；
梯子的材质和制作质量应符合规范要求。
梯脚底部坚实，无垫高使用现象，梯子材质和制作符合规范要求。
6
悬空
作业
悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；
悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；
悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。
悬空作业处设置防护栏杆，安全措施可靠，悬空作业人员正确系挂安全带、配戴工具袋。
符合规范要求。
7
其他
验收签字
验收结论：
搭设负责人：
使用负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日年月日年月日年月日
津建安-施-40
洞口及临边防护验收表
工程名称
欣嘉园3号地块项目二标段（欣康苑）
施工单位
天津二建建筑工程有限公司
结构类型
剪力墙
栋号层数
楼
验收层数
层
验收日期
项目经理
杨涛
参加验收人
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
安全帽、安全带安全网
进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；
高处作业人员应按规定系挂安全带；
安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。
施工人员正确佩戴安全帽，高处作业人员按规定系挂安全带。
安全帽、安全带、安全网质量符合规范要求。
2
临边
防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施；
临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；
临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。
作业面边沿采用定型化防护栏杆固定牢固，符合规范要求。
3
洞口
防护
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；
防护措施、设施应符合规范要求；
防护设施宜定型化、工具式；
电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。
洞口边长大于250mm，采用盖板加以盖设，并固定。
边长在500~1500mm的洞口，采用扣件、钢管搭设的网格，在上满铺脚手板。
边长在1500mm以上的洞口，四周采用脚手管、扣件搭设四周封闭型防护栏杆。
由上、中、下三道横杆和立杆柱组成，上杆距地1200mm，中杆距地600mm，下杆贴地，上杆至下杆之间用密目网封挂严密，栏杆柱间距不大于2米，洞口上张挂平网或盖板，平网四周与防护栏下杆系牢。
。
楼梯口边护栏搭设上下两道，上杆距地1200mm，下杆距地600mm，立柱间距不大于2000mm，随楼梯坡度搭设，符合规范要求
4
通道口
防护
通道口防护应严密、牢固；
防护棚两侧应采取封闭措施；
防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；
当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双层防护；
防护棚的材质应符合规范要求。
通道口采用φ48脚手管、扣件搭设安全防护棚，棚长10.0m，宽为3.0m，高3.0m，棚顶满铺50mm厚双层脚手板，棚两侧立面封挂密目网。
通道口搭设及搭设材料符合规范要求。
5
攀登
作业
梯脚底部应坚实，不得垫高使用；
折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；
梯子的材质和制作质量应符合规范要求。
梯脚底部坚实，无垫高使用现象，梯子材质和制作符合规范要求。
6
悬空
作业
悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；
悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；
悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。
悬空作业处设置防护栏杆，安全措施可靠，悬空作业人员正确系挂安全带、配戴工具袋。
符合规范要求。
7
其他
验收签字
验收结论：
搭设负责人：
使用负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日年月日年月日年月日
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