双预机制建设导则各种表格样式文档格式.docx

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一般隐患登记及整改审批表

责任单位

整改责任人

隐患名称

地点

发现时间

整改完成时间

隐患

情况

整改

分管

领导意见

表三

重大隐患登记及整改销号审批表

隐患编号：

部门

名称

部门负责人

隐患类型

发现

时间

治理完成

时限

隐患情况

概况描述

主要治理方案：

（治理措施、所需资金、完成时限、治理期间采取的防范措施和应急措施）

单位分管

单位主要

负责人意见

安管部

门意见

表四：

企业事故隐患汇总表

单位：

年月日

隐患地址

隐患基本情况

整改目标要求

整改责任单位及责任人

整改督办单位及责任人

整改完成情况

表五：

设备设施清单（样式）

设备设施名称

型号规格

主要物料

相态

温度

压力

体积

浓度

危险物质储存量或滞留量

数量

备注

（℃）

（Mpa）

（m3）

V%或W%

（kg）

台

...

表六

作业活动清单（样式）

作业区域

作业活动

作业类别

备注：

活动频率

如：

某某区域

动火作业

检修类

现场采样

操作类

巡检作业

表七

风险点登记台帐（样式）

风险点名称

所在区域位置

危险源

可导致事故类型

现有控制措施（包括工程、管理、个体防护、应急等措施）

表八

作业活动工作危害分析表（样式）

作业活动名称

工作步骤及工作内容

可导致的事故类型

主要危险有害因素（包括人、物、环、管因素）

现有安全控制措施

（包括工程、管理、个体防护、应急等措施）

表九

设备设施安全检查表（样式）

检查内容

标准要求

标准产生偏差导致的主要事故类型

表十

设备设施风险评价（样表）

车间/班组：

分析人员

产生偏差导致的主要事故类型

现有控制措施

风险评价

风险程度

纠正措施

L

S

R

R152a储罐

罐体

是否有裂纹、腐蚀、泄漏

工程措施：

管理措施：

个体防护：

应急措施：

马鞍座

管路及管路上阀门、法兰

安全阀

压力表

..

表十一

作业活动风险评价（样表）

工作步骤或工作内容

潜在事故类型

事故原因分析

已有控制措施

E

C

D

人的因素：

物的因素：

环境因素：

管理因素：

表十二

风险点分级管控清单（样式）

事故类型

风险等级

主要危险有害因素

管控措施

应急措施

管控层级

责任人

检查频次

表十三

企业风险公告栏（样式）

装置或区域名称

管理层级

....

表十四

企业风险空间分布图（样式）

表十五

企业作业活动风险示意图样式（也可以用饼状图）

表十六

车间风险公告栏（样式）

易发事故类型

主要危险因素

主要管控措施

检查

频次

柴油发电机室

柴油储存装置

火灾爆炸

违章作业

油罐泄漏

通风不良

安全管理制度

落实不到位

1.柴油储存装置应采用密闭容器储存；

2.柴油发电机室电线路、电气开关等按GB50058要求选用设置；

3.柴油发电机室建筑按GB50016的防火要求设置；

4.柴油发电机室按GB50116要求设置火灾自动报警系统；

5.柴油发电机室厂房按GB50057设置防雷接地装置；

1.按GB/T11651要求为员工配备劳动防护用品；

1.制定岗位安全生产责任制度；

2.制定柴油发电机室防火防爆安全管理制度；

3.制定岗位安全操作规程；

4.定期对防雷接地电阻进行检测；

5.现场设置柴油火灾爆炸安全警示标志和入场安全须知；

1.制定柴油发电机室火灾爆炸现场处置方案或应急操作卡并定期演练；

2.配备干粉灭火器；

公司

王五

1次/周

表十七

岗位风险告知卡（样式）

表十八

设备设施清单

（记录受控号）单位：

No:

设备名称

类别

位号/所在部位

所属单位

是否特种设备

填表人：

填表日期：

审核人：

审核日期：

填表说明：

1.设备十大类别:

炉类、塔类、反应器类、储罐及容器类、冷换设备类、通用机械类、动力类、化工机械类、起重运输类、其他设备类。

2.参照设备设施台帐，按照十大类别归类，按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。

3.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。

表十九

安全检查表分析（SCL+LEC）评价记录

岗位：

风险点（区域/装置/设备/设施）名称：

No:

检查项目

标准

不符合标准情况及后果

风险级别

建议新增（改进）措施

分析人：

日期：

审定人：

1.审核人为所在岗位负责人，审定人为上级负责人或车间主任。

表二十

作业活动清单

作业活

动名称

动内容

岗位/地点

实施

单位

（活动频率：

频繁进行、特定时间进行、定期进行）

表二十一

工作危害分析（JHA+LEC）评价记录

岗位：

风险点（作业活动）名称：

作业步骤

危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理）

主要后果

1.审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。

工作危害分析（JHA+LS）评价记录