医院十三项核心制度.docx
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医院十三项核心制度
医院十三项核心制度目录
1、首诊负责制度…………………………………………………………..……………02
2、三级医师查房制度………………………………….……………….………………04
3、疑难病例讨论制度………………………………………..…………………………07
4、会诊制度………………………………………………..……………………………09
5、危重患者抢救制度………………………………………..…………………………12
6、手术分级管理制度……………………………………..……………………………13
7、术前讨论制度………………………………………………………..………………18
8、查对制度……………………………………………………………………………..19
9、医生交接班制度………………………………………………………………………22
10、新技术准入制度……………………………………………………………………..23
11、病历管理制度………………………………………………………………………..28
12、病历书写规范………………………………………………………………………..30
13、临床用血审核制度…………………………………………………………………..43
首诊负责制度
【制度】
1.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院 ，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
【监督检查】
1.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。
门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。
2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。
三级医师查房制度
【制度】
1.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。
重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
2.责任主治医师每日查房1次。
对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。
巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
4.科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。
科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
【监督检查】
1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。
2.建立科主任、主任医师工作手册。
重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。
3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。
【补充规定】
1、凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的病人必须有三级医师查房记录，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录。
2、三级查房由住院医师-主治医师-主任或副主任医师组成，或者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法。
3、病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。
4、首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查方同意手术或出院的查房意见记录。
5、科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任医师大查房。
查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。
要求全科医师必须参加。
6、本规定自公布之日起执行，其他三级查房要求以深圳市基本医疗管理制度为准。
不明事宜由医务科解释。
疑难病例讨论制度
【制度】
1.临床病例（临床病理）讨论制度：
（1）医院应建立对在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会制度。
（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。
（3）每次召开医院临床病例（临床病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
（4）讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2.疑难病例讨论制度：
凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
3.术前病例讨论制度：
对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。
由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
讨论情况要记入病历。
4.死亡病例讨论制度：
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。
讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。
讨论情况记入病历。
【监督检查】
1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。
2.医务科每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况作出书面分析报告。
3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。
市、区卫生局和医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。
经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。
会诊制度
根据《深圳市基本医疗管理制度》和广东省卫生厅《关于进一步规范我省医师外出会诊工件的通知》等相关规定的精神，结合各临床科室的实际情况，特重新制订深圳市观澜人民医院会诊制度，请各临床科室遵照执行。
一、会诊的条件：
凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间。
二、会诊的类别：
会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊。
普通会诊：
病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；
急会诊：
病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；
特急会诊：
生命体征不稳定，需立即实施抢救的病例。
三、会诊的期限：
普通会诊：
接到会诊单后的24小时之内完成；
急会诊：
接到电话或会诊单后20分钟内到达邀请会诊的科室；
特急会诊：
接到通知后5分钟内到达指定的抢救现场。
四：
会诊的申请：
会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。
急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。
五、会诊的实施：
会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。
会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。
会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
六、会诊的资格：
承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。
紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。
大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。
七、大型会诊：
院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）在申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务科后，由医务科组织相关科室会诊医师参加会诊，并组织讨论。
①申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；
②申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；
③发言的顺序应严格遵守：
由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；
④会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
⑤会诊意见的取舍权在申请科科主任；
⑥会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，由科主任审阅并签名。
八、邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务科统一负责联系。
病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务科负责联络安排。
医院只负责业务接待。
如未经医务科同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。
九、外出会诊：
我院医师外出会诊应事先报告医务科，原则上按照广东省卫生厅制订的外出会诊规定：
即由对方医院医务科出具邀请会诊单，我院医务科开具外出会诊单后方可执行。
未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。
如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。
十、违规会诊：
①假急会诊，全院通报；
②破格会诊：
全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人或和科主任承担；
③延时会诊：
全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人承担；
④不请会诊：
由此所造成的误（漏）诊（治），由主管医师及上级医师承担责任。
本制度自颁布之日起执行，凡违反以上会诊制度规定的行为，均为医疗缺陷，造成不良后果者，视为医疗差错或事故，经追究当事人责任。
不明事宜由医务科解释。
危重患者抢救制度
【制度】
1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。
必要时院领导参加指挥。
所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。
抢救结果及时通知医务科。
【监督检查】
1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科。
2.医务科必须设危重病人抢救报告登记本。
3.医务科每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报。
手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市医疗质量整体评估管理办法》，参照有关资料，制定本规范。
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
（一）四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资历住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任医师：
1、低年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（四）主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：
在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师：
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：
可主持三级手术。
（五）低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
四、我院手术权限按三级医院规定实施
三级医院：
在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。
三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。
五、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
（一）常规手术
1、四级手术：
科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2、三级手术：
科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
3、二级手术：
科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知
单。
4、一级手术：
主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
（二）资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
任何级别的资格准入手术均由医院院长签发手术通知单。
（三）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。
须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
（四）急诊手术
预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。
若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。
原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。
但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
（五）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。
必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。
（六）其他特殊手术
1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。
2、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的。
3、可能导致毁容或致残的。
4、已经或预期可能引致司法纠纷的。
5、本院因术后并发症需再次手术的。
6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。
7、大器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（七）外出会诊手术
我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
（八）外藉医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。
六、行政管理
1、各级医师必须严格执行此规范。
2、具备条件的科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行。
3、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超我院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应及时报医务科，由医务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续。
4、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。
5、超权限手术的审批程序：
由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。
申请批准时需提供以下材料：
①相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。
6、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
术前讨论制度
（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）、讨论内容包括：
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：
操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极
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