医疗质量与安全管理核心制度Word下载.docx
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主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5、查房前医护人员做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
6、每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录上级医师查房记录。
医师值班交接班制度
1、规范医师值班交接班管理，更好地保证医疗服务的及时性、连续性，保证患者安全。
各科室应设有值班医师，并保证24小时值班医师在院病房值班，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。
2、值班医师在交接班时应巡视病室，危重患者做好床前交接，全面详细了解急、危重患者和新入院患者的情况。
3、各科医师在下班前应将新入院、危重、手术患者的病情和处理事项做好病程记录，并简明扼要记入交接班记录本，做好床边交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者负责及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应向总值班或科主任汇报。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。
7、交接班记录内容包括：
（1）新入院患者、急诊患者、手术患者及会诊情况。
（2）手术患者需汇报术后诊断、术式及术中、术后等情况。
（3）需交待病房术前或术后患者以及危重患者诊疗情况。
8、交接班应有书面记录，由交接班医师双签名。
危重患者抢救制度
1、规范危重患者抢救工作，及时果断处理危重患者，确保急危重症患者抢救，提高抢救成功率。
2、重危患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师以上职称人员负责组织并主持，上述人员不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或副主任医师以上职称人员。
特殊患者或需协同抢救的患者应及时报请总值班、医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
3、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
4、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，无条件服从主持抢救人员的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。
5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
房间进行终末消毒。
7、及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
8、需跨科抢救的重危患者，由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。
参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。
9、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
11、危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知，分别交患者家属和医务科，一份贴在病历上。
12、做好危重患者抢救工作中的病历记录，抢救工作结束后6小时内及时据实补记。
并进行危重病例讨论，记录危重病例讨论记录。
13、危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
疑难、危重病例讨论制度
1、对疑难、危重病例进行讨论，尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，培养各级医师不断提高诊疗水平。
2、以下病例为疑难、危重病例：
⑴入院5-7天不能确诊病例；
⑵住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；
3病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；
⑷病情危重需要多科协作抢救病例；
⑸涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；
⑹住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
3、疑难、危重病例讨论是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的病例讨论，采取定期和临时两种形式。
定期病例讨论由科主任主持，每月至少1次；
临时病例讨论则根据病区的患者情况，危重患者可随时进行讨论。
4、病例选择，入院一周以上诊断不明确者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重患者紧急抢救后疗效不佳者。
有完整病理资料者可举行病理讨论会。
5、讨论方式和讨论范围：
（1）由经治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。
（2）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。
（3）各科临床病例讨论资料应记入《疑难、危重病例讨论记录本》中，记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要、目前诊断及治疗方案、讨论目的和内容。
讨论结果由主持人签字核实，经治医师记入病程记录并落实讨论意见。
术前病例讨论制度
1、二级以上手术、病情较重或复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。
2、每月定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持。
3、病例选择：
对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。
4、参加人员：
全科主任医师、副主任医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员，必要时麻醉医师参加。
5、经治医生应准备必要、充足的资料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。
6、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。
科主任最后总结，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求、确定手术人员及时间。
7、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于术前病例讨论记录本及病历中存档。
8、确定进行术前谈话者应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。
死亡病例讨论制度
1、死亡病例讨论目的是分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
2、凡医院死亡病例讨论，应在死后1周内进行；
特殊及意外死亡、有医疗纠纷病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（24小时内完成），并报医务科和院领导。
3、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。
主要讨论的内容包括：
诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；
处理是否适当和及时；
死亡原因和性质；
应吸取的经验教训和改进措施。
4、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：
讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。
5、讨论情况应在“死亡病例讨论记录”中详细记录，并随病历归档。
6、各科室设有“死亡病例讨论”记录本，记录内容应与病案记录相一致，内容包括讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，参与讨论人员均应签全名。
会诊制度
1、规范会诊管理，使患者得到及时、准确的诊断和治疗，确保医疗质量和安全。
会诊包括：
科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、请院外会诊和赴外院会诊。
2、科内会诊：
⑴对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。
会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
⑵门诊就诊三次仍不能确诊者或治疗无效，门诊医师必须提请上级医师会诊。
如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。
会诊医师由高级职称医师担任。
会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病史记录，补充询问有关病史，亲自检查患者，提出诊断及处理意见记录并签名。
经会诊仍不能确诊者，须进行疑难病例讨论，病例讨论应3人以上参加。
3、科间会诊：
⑴门诊会诊：
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录门诊病历上，并签署全名；
属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
⑵病房会诊：
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。
主治医师签字后，及时送往会诊科室。
被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。
会诊时经治医师应陪同进行。
会诊医师应认真负责会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。
如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗，并提出具体意见。
对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。
4、急诊会诊：
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。
在特别情况下，可电话邀请。
会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。
会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
5、院内会诊：
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。
一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。
医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时院长参加。
经治医师作会诊记录，并执行会诊确定的诊疗方案。
6、院外会诊：
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。
按卫生部《医师外出会诊管理规定》执行，由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。
医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。
会诊由科主任主持。
院长、医务科长参加。
主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持会诊单前往会诊。
外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。
院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
7、外出会诊：
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按卫生部《医师外出会诊管理规定》办理有关手续。
8、会诊时应注意的问题
（1）会诊科应严格掌握会诊指征。
（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。
经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细查体，认真讨论，以提出明确的会诊意见。
主持人要进行小结，综合分析会诊意见，提出诊疗方案。
（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
转院转科制度
1、规范转院、转科管理，为患者提供转院、转科服务，为患者提供更适合的医疗服务，保障患者的诊疗质量和安全。
2、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
3、患者转院、转科，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院、转科。
较重患者转院时应派医护人员护送。
患者转院时，应将病历摘要随患者转去；
需进行转院患者随访。
4、患者转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院收费处登记，按联系时间转科。
转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。
转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。
手术分级管理制度
1、规范手术分级管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。
临床手术科室医师执行手术分级管理制度。
医务科负责监督和检查全院手术分级管理制度的执行。
2、根据手术的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级：
⑴一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
⑵二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
⑶三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
⑷四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
3、二级医院重点开展二、三级手术，涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医务科提出，经卫生行政部门审批后方可开展。
4、各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定专业手术分级目录，报医务科，审核后予以公布。
5、医务科应当准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。
6、手术医生的分类和手术权限：
⑴根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
⑵急诊手术医师手术权限：
预期手术的类别在值班医生手术权限类别内时，可通知并实行手术。
若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限类别时，应按规定报告上级医师处理。
紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
7、手术医师分类：
⑴住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以内；
⑵高年资住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以上：
⑶主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内；
⑷高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上；
⑸副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内；
⑹高年资副主任医师：
从事副主任医师工作3年以上者；
⑺主任医师：
从事主任医师工作3年以内：
⑻高年资主任医师：
从事主任医师工作3年以上。
8、医师手术权限：
各类医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持10例以上的手术病例并经考核合格。
（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）
在上级医师指导下，可主持一类手术；
在上级医师指导下，可主持二类及以下手术；
可主持二类及以下手术；
经上级医师批准，可主持三类及以下手术；
可主持三类及以下手术；
经上级医师批准，可主持四类及以下手术；
可主持四类及以下手术：
⑻资深主任医师：
主持四类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准可主持高风险科研项目手术。
9、手术医师手术资质审核:
⑴手术资质认定实行考核审批制。
⑵手术医师要求开展高一级别手术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后报医务科同意，再提交申请材料至院学术委员会，经其审查批准后，取得相应资质后方可开展。
⑶考核审批每年一次，未通过技术审核的医师不得在12个月内申请同一资质能力的再次审核。
10、医务科应在全院公布手术医师资格审核认定工作情况。
应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。
⑴对于冒名开展手术者，手术室必须停止手术并报医务科。
⑵医务科进行监督检查时，必须责令手术室停止手术医师开展非资质认定的手术，追究相关责任人责任。
⑶凡违反本规定者，据情节轻重，给予行政警告、全院通报批评、手术资质降级、取消手术资格等处分。
⑷手术医师短时间内多起术后严重并发症（指可以避免但未避免的并发症），科主任有权临时停止其手术资格，并以书面形式由医务科报院办讨论。
医嘱制度
1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
患者的各类用药、各项检查、操作均应下达医嘱。
规范医护人员医嘱的开具及执行，确保患者安全。
2、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务科审核批准。
有处方权资格的医生才可以到HIS系统下达电子医嘱。
3、医嘱分为长期医嘱（包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等）、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次），持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药、口头医嘱等。
4、住院患者的所有医嘱都要记录在病历固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。
5、住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录入。
抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明档中进行说明。
6、门诊患者的所有医嘱要记录在门诊病历中。
医嘱的方式有两种：
电子医嘱在HIS系统中可查询；
纸质医嘱在病历中可查询。
7、新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后开出，急诊患者、危重患者一般要求在半小时内开出。
8、医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。
下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。
特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。
用药途径（如：
口服）、药物单位（如：
克）等内容都不可以省略。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。
一项医嘱内容较多。
在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对，执行医嘱。
对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。
对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
对外观或名称相似的易混淆的药物，由药剂科提供清单，医生在下达、护士在执行这类药物医嘱随时进行复核、核对等确认程序，防止误用。
11、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，执行后在执行单上签全名及执行时间。
因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如患者拒绝执行、患者临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
12、护士根据医生的医嘱对患者进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给患者进行处理。
但在抢救患者生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并及时报告医生。
口头医嘱管理制度
1、口头医嘱指在抢救患者或其他需立即处置的情况下，医师通过电话或口头直接下达的医嘱。
规范口头医嘱管理，提高患者用药安全性，保障医疗安全。
2、医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录，并即刻复述医嘱内容，与下达口头医嘱医师确认后执行，执行时双人核查。
3、下达口头医嘱的医师应在6小时内补开医嘱。
4、在特别紧急的情况下，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保留好所有安瓿，事后按要求补记医嘱。
5、除抢救患者外，口头医嘱范围仅限使用口服药、外用药。
6、需要药剂科调剂药品的，由护士填写好借药单，药剂科收到借药单后送药，并根据医师医嘱核销借药单。
查对制度
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
执行查对工作的医务人员必须严格遵守。
2、无论直接或间接用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求，按规定进行查对。
3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的医疗用品、物品，应禁止使用。
在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。
所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
4、手术患者查对：
⑴手术室接患者时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标志。
⑵手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
⑶有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
⑷凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数
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