新冠肺炎排查信息表Word文档格式.docx

新冠肺炎排查信息表Word文档格式.docx

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一、基本信息：

姓名：

身份证号：

联系电话：

是否为海淀文教产业园的工作人员：

□是（工作单位楼号：

；

单位名称：

）□否（到访公司楼号：

公司名称：

）72 小时内是否存在体温超过37.2 摄氏度：

□是（最高体温摄氏度，从年月日开始发热）□否二、疫情排查：

是否为外地返京人员：

第3页共3页

□是（请继续填写下列内容）□否1.14 天内是否从湖北来京：

□是□否年月日离开湖北，在湖北停留日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？

□是（接触方式：

）□否来京交通工具：

□飞机□火车□自驾；

途中有无防护：

□是□否2.14 天内从湖北以外地区来京：

□是□否来京日期：

年月日，来自于，途径：

，途中是否在湖北停留：

□是□否来京交通工具：

□是□否3. 家中共同居住人；

14 天内是否有共同居住者从外地来京：

□是□否来自于，途径：

□是□否4.您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？

□是□否5.是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？

14天内是否

与去过湖北的人有过接触？

□是□否本人承诺以上回答属实，根据《中华人民共和国传染病防治法》，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。

承诺人：

时间：