大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表八月份.docx
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大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表八月份
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（外一科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
100%
90%
月合格率
100%
100%
96%
94%
80%
96%
98%
96%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
1.出入量的记录不精确。
2.配合医疗开展临床路径，有制度但没有具体实施。
1、按要求准确记录出入量.
2、配合医疗开展临床路径，有制度但没有具体实施。
2013-09-05
已落实。
30日
消毒隔离
1.抗菌素余液无配制时间，随意放于治疗桌上。
2.部分已开封爱尔碘超过使用期限。
3.体温表浸泡液无标签，注射器用后未及时销毁。
2、在全科护士会上强调配制各种液体必须签名和配制时间，进行交班。
3、加强爱尔碘使用期限的检查。
4、体温表浸泡液标签要贴稳，注射器用后要及时销毁。
2013-09-05
已整改。
30日
病区管理
30日
护士管理
1.个别护士手卫生不规范，未严格执行无菌操作。
2.未熟练掌握各项护理操作规程。
1、科内加强培训和督查。
2、科内加强培训和考核。
2013-09-05
已落实。
30日
患者安全管理
1.需要加强规范书写学习培训及督察。
2.能否全院统一制作安全防范温馨床头提示卡标识。
3.需要加强与医疗共同注意配伍禁忌。
4.护士未掌握相关急救仪器设备的使用。
1.科内专设有护理文书质控组，科内每次自查存在问题都对当事人进行教育要求改正，需加强督查力度。
2.请医院统一做如:
“护士在病房”“请不要乱丢垃圾”“请不要大声喧哗”等。
3.配伍禁忌已跟医生沟通。
4.科室已经加强急救仪器设备的使用的培训。
2013-09-05
已落实。
每周
一次
护士长夜查房
1.24床，床尾卡护理级别未更改，手术天数在三测单上未出现，Ⅰ级病人一览表未体现。
第二天晨会交班后要求责任护士接到医嘱后及时更改床尾卡和一览表。
接手术病人后及时的填写三测单，并加强督查。
2013-09-05
已整改。
30日
满意度调查
1.2床不知道责任护士的名字，对自己的用药，康复锻炼等知识不知道。
要求责任护士加强患者用药和康复锻炼告知和宣教，责任护士和护士长加强督查。
2013-09-05
已落实。
不定时
护理部督察
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
杨莉明护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（妇产科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
产房管理
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
90%
100%
90%
月合格率
100%
100%
95%
88%
96%
94%
94%
98%
97%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
1、护士未按要求主动巡视患者。
2、未能协助不能自理的患者做好生活护理。
3、41床Ⅰ级护理，床尾卡上护理级别为Ⅱ级。
组织全科再次学习分级护理制度及核心制度，加强监管力度。
2013-09-05
已落实。
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
3、护理查房、会诊、病例讨论无记录。
4、三测单上无手术天数记录，Ⅰ级护理单日期，时间格式有误。
组织新入科护理人员的培训，反复讲解护理文书考核标准，规范护理文书的书写。
2013-09-05
已整改。
30日
消毒隔离
1、个别棉签无开封时间及责任者。
2.爱尔碘超过使用期限。
2、已开封液体无瓶口贴，体温表浸泡液无标签。
护士长与质控员加强督查力度，认真落实感染管理制度。
2013-09-05
已落实。
产房管理质量
1.已明确区分无菌区、清洁区和污染区，标志明确，但因建房原因，产房布局无法达标，已报相关部门。
2.部分新进人员对重大紧急、意外事件的处理流程不熟悉，应加紧培训。
3.无专用工作服，应报相关部门购买。
根据发现问题，已经做进一步改进，不能解决的已报相关部门。
2013-09-05
已落实。
30日
病区管理
5.基础护理不完善，病房物品多。
6.个人卫生不理想，生活护理不理想。
7.病房环境不整洁，物品放置不规范。
组织责任护士进行学习和进行有效分工，职责明确，加强监督考核。
2013-09-05
已落实。
30日
护士管理
1.手卫生依从性差。
2.护理操作不规范，沟通不到位。
加强健康教育，落实督查力度。
2013-09-05
已落实。
30日
患者安全管理
1、病情评估不准确，患者因素，隐瞒病史。
2、缺少讨论记录。
3、巡视不及时。
组织科室人员学习，加强责任心、认真落实护理安全。
2013-09-05
已落实。
每周
一次
护士长夜查房
1、31、32、37床,不知道责任护士的名字，对自己的疾病，饮食，药物，康复锻炼等知识不知道。
2、专科疾病知识未掌握。
组织科室人员学习专科护理知识，认真落实科室健康教育制度。
2013-09-05
已落实。
30日
满意度调查
不定时
护理部督察
18床；用过后的麻醉泵，未收回。
34床；患者不知道手腕带的作用。
23床；责任护士未作床单元的整理。
加强健康教育，明确责任。
2013-09-05
已整改。
科室护士长签名：
和建彩护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（急诊科）
项目
病房管理
消毒隔离
节假日前护理安全
分级护理
患者安全
护理文书
急诊护理
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
100%
90%
90%
90%
90%
90%
100%
90%
月合格率
96%
88%
100%
100%
98%
95%
100%
97%
100%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
30日
消毒隔离
1、垃圾未按要求分装。
已在晨会上再次强调一定要按消毒隔离原则对垃圾进行分装，护士长加大监管力度。
2013-09-05
已落实。
30日
病区管理
30日
急诊护理质量
1.重点病种的急诊服务流程未做到上墙。
2.急诊科布局不合理，不符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
3、已向后勤申请做重点病种的急诊服务流程牌。
4、急诊科布局问题已向院领导反映。
2013-09-05
已落实。
30日
护士管理
30日
患者安全管理
对患者、家属的健康宣教落实不到位；科室无安全防范温馨提示标识。
已向后勤申请做温馨提示标识。
2013-09-05
已落实。
每周
一次
护士长夜查房
3、个别棉签无开封时间及责任者。
5、爱尔碘超过使用期限。
6、为患者做皮试未询问过敏史。
1、由责2班每天交班后检查开启的棉签，爱尔碘是否在有效期，是否注明开封时间及责任者。
2、在护士例会上要求，皮试前一定要询问过敏史，如再犯同样错误，对当事者给予处罚。
2013-09-05
已整改。
26日
满意度调查
不定时
护理部督察
5床、8床、6床不知道手腕带的作用。
已要求责任护士加强对病人的健康教育，要使病人清楚手腕带的作用。
2013-09-05
已落实。
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
张黎华护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（痣瘘科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
100%
90%
月合格率
85%
100%
100%
100%
92%
98%
100%
100%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
未查出问题，继续保持。
30日
消毒隔离
未查出问题，继续保持。
30日
病区管理
未查出问题，继续保持。
30日
护士管理
未查出问题，继续保持。
30日
患者安全管理
未查出问题，继续保持。
每周
一次
护士长夜查房
未查出问题，继续保持。
30日
满意度调查
不定时
护理部督察
未查出问题，继续保持。
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月施行）
科室护士长签名：
张黎华护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（外二科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
100%
90%
月合格率
100%
100%
98%
86%
92%
90%
100%
97%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
30日
消毒隔离
1、25床湿化瓶无标签。
2、锯安培（药瓶）后未消毒。
改正错误。
2013-09-05
已落实。
30日
病区管理
1.垃圾混装，床尾卡更改方式不对。
2.门诊输液大厅空气差。
加强培训，改正错误
2013-09-05
已落实。
30日
护士管理
1、值班护士未穿护士裤。
对当事护士已做批评教育。
2013-09-05
已整改。
30日
患者安全管理
1、对患者健康宣教落实不到位，科室无安全防范温馨提示标识。
加强健康教育。
2013-09-05
已落实。
每周一次
护士长夜查房
1、已开封液体未写开封时间及责任人，稀肝素配制为前一天15：
30。
3、爱尔碘超过使用期限。
4、43床施红任手术，病历中未写接病人时间，记录。
召开科室护士会，对存在问题重点提出，加以改正。
2013-09-05
已整改。
30日
满意度调查
不定时
护理部督察
27床、28床、38床不知道责任护士的名字及手腕带的作用。
25床、26床责任护士未作床单元整理。
对责任护士进行批评，加强健康教育。
2013-09-05
已落实。
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
吴国美
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（儿科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
新生儿护理质量管理
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
90%
100%
90%
月合格率
100%
100%
96%
92%
92%
94%
97%
99%
96%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
1.个别责任护士一级护理记录不及时。
2.责任护士对一级患者未做到一小时巡视。
1.告知当事人立即整改。
2.护士长加强督查。
2013-09-05
已落实。
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
1.绘制体温单点不圆，线粗细不一。
2.皮试结果有时未及时记录于电子医嘱上。
3.无会诊、病例讨论记录。
1.加强所有人员护理文书书写规范培训。
2、护理文书质控小组加强检查力度并加强个别人员的培训。
2013-09-05
已整改。
30日
消毒隔离
1.注射器用后未及时销毁，长时间放于治疗盘内。
护士长、质控员加强检查；要求所有人员认真落实消毒隔离制度。
2013-09-05
已整改。
30日
病区管理
1.垃圾未按要求分装、个别病房用物摆放较多。
2.个别床单不平整，有污渍，因患儿随时在床上玩耍，床单更换后马上又被弄脏。
1.要求责任护士加强所负责病房的管理，协助患儿家属整理用物，保持病房整洁。
2.加强健康宣教。
2013-09-05
已落实。
30日
新生儿护理质量管理
1.医务人员手卫生无监测记录。
2.病室内无专用洗手和干手设施。
3.新生儿奶瓶、奶嘴无细菌培养监测。
4.无新生儿传染病专用隔离病室；新生儿室的医院感染监控工作无专人负责。
1.与感控办进行协调，按时进行医务人员手卫生监测及新生儿奶瓶、奶嘴细菌培养监测。
2.与后勤科联系尽量完善病房布局及设施。
2013-09-05
已落实。
30日
护士管理
个别护士在进行静脉输液等操作时未洗手。
已告知当事人进行整改，护士长及质控员加强检查。
2013-09-05
已落实。
30日
患者安全管理
5、警示教育未做到每个季度都有记录。
2.个别家属因患儿哭闹，不听护士告知而自行调节滴数。
3.个别血库人员未与取血护士共同查对。
1.加强安全警示教育培训学习。
2.加强宣教，避免患儿家属自行调节液体滴数。
3.认真执行输血查对制度。
2013-09-05
已落实。
每周
一次
护士长夜查房
1.个别棉签无开封时间及责任者。
2.爱尔碘超过使用期限。
要求所有人员认真执行消毒隔离制度，并加强检查力度。
2013-09-05
已整改。
30日
满意度调查
1.1床、4床、6床、对自己的疾病、饮食、药物、等知识不知道。
2.3床、30床、33床，对穿刺技术不满意，满意度未达到≥95%。
3.32床、31床、对住院环境不满意。
1.要求责任护士加强各方面健康知识宣教。
2.加强新入科人员小儿静脉穿刺技术的培训，尽量做到一次穿刺成功。
3.患儿家属对住院环境不满意是因为地下室改造制造太大噪音影响患儿休息。
2013-09-05
已落实。
不定时
护理部督察
晨间护理，2病室责任护士未整理床单元。
已及时告知当事人进行整改。
已整改。
护士长签字：
忽金燕护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（供应室）
项目
供应室管理
消毒隔离
护士素质
患者安全
护理部督察
分值
90%
100%
100%
90%
月合格率
95%
100%
98%
100%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
22日
患者安全管理
陈莉
23日
供应室管理
1.布局不合理，不符合物品处理流程。
2.未严格分区，污染区与清洁区分区不明显。
3.工作流程路线采用单项流程布置，人流、物流存在逆行情况。
4.送物与收物共用一张车，只是在车上分别放置“洁”、“污”整理箱。
5.未设收发两个窗口。
6.各种污物无专用路线送出。
医院已在进行针对性改建。
医院已在进行针对性改建。
医院已在进行针对性改建。
已经向设备科申请购买下收下送密封车，待购买后投入使用。
医院已在进行针对性改建。
医院已在进行针对性改建。
2013-09-01
持续改进中，护理部继续追踪督查。
23日
护士管理
个别护士上班未穿护士裤。
加强仪容仪表学习。
2013-09-01
已整改。
不定时
护理部督察
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
李燕护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（五官科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
100%
90%
月合格率
100%
100%
92%
88%
97%
90%
100%
100%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
1、4床，三测单入院时间书写不规范，脉搏点与点之间连线断续。
2、输液卡签字不清晰，整洁。
立即改正，并申请使用统一盖章，保证签字字迹清晰
2013-09-05
已整改。
30日
消毒隔离
3、医生在换药室不按规范操作，无法管理。
4、急救室、换药室无空气消毒设备，只是用紫外线灯消毒，每日一次。
科室紫外线灯改每日两次消毒，夜班一次，次晨一次
2013-09-05
已落实。
30日
病区管理
1、物品摆放不规范。
责任护士加强巡视
2013-09-05
已整改。
30日
护士管理
30日
患者安全管理
3、输液漏针未每例都上报。
4、护士未掌握急救仪器设备的使用。
两周前将新进护士统一进行培训考试，掌握急救仪器设备的使用
输液漏针未造成皮肤坏死，为程度轻的不良事件，病人未造成损害
2013-09-05
已落实。
每周
护士长夜查房
1.个别棉签无开封时间及责任者。
3.爱尔碘超过使用期限。
5、注射器用后未及时销毁，长时间放于治疗盘内。
6、垃圾未按要求分装。
立即找责任组长进行责任追究，立即整改
2013-09-05
已整改。
30日
满意度调查
不定
护理部督察
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
武丽洁护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（麻醉科）
项目
消毒隔离、病区管理
急救物品
护士素质
患者安全
护士长夜查房
护理部督察
合格率
100%
100%
100%
90%
检查结果
98%
100%
100%
98%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
22日
急救物品、药品、仪器
陈莉
22日
消毒隔离、病区管理
手术室布局存在不足的地方，如：
手术室无无菌物品通道；手术室房间有限，一次性物品间及消毒间在一个区域内，在有限的空间已相对区分。
虽因手术室房间有限，还是要做好消毒隔离。
2013-09-01
已落实。
23日
护士管理
23日
患者安全管理
无职业防护检查持续改进记录，无手卫生执行柱状图统计。
认真书写职业防护记录，护士长做好监管工作，认真执行手卫生管理。
2013-09-01
已整改。
每周一次
护士长夜查房
不定时
护理部督察
注：
护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。
原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）
科室护士长签名：
姚云丽护理部签名：
陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（八月份）科室（内二科）
项目
分级护理
节假日前护理安全
护理文书
消毒隔离
病区管理
患者安全
护士素质
问卷调查
护士长夜查房
护理部督察
分值
90%
90%
90%
100%
90%
90%
100%
90%
月合格率
95%
100%
99%
96%
94%
89%
98%
100%
时间
检查项目
存在问题
改进措施
复检时间
追踪评价
护理部签字
30日
分级护理
陈莉
30日
节假日前护理安全
30日
护理文书管理质量
6、三测单搬床格式不对。
7、低年资护士护理记录单欠准确，对体现专科特点等方面内容欠缺，护理措施记录不完整。
8、无会诊、病例讨论记录。
1、告知当事人正确搬床格式。
2、对低年资护士进行培训，准确书写记录护理记录单。
3、准确及时记录会诊及病例讨论内容。
2013-09-03
已整改。
30日
消毒隔离
4、体温表浸泡无标签，注射器用后未及时销毁。
5、湿化瓶无更换蒸馏
升级会员 