产科规章制度Word文档下载推荐.docx

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三十、……………产后集中监护室医嘱制度 44页

三十一、……………产后集中监护室查房制度 45-46页三十二、…………产房与病房（产妇）转接制度 47页三十三、…………产房与病房（新生儿）转接制度 48

一、婴儿沐浴室管理制度

1、布局合理，分清洁区、半清洁区、污染区。

2、工作人员入室应衣帽整齐，非工作人员不得随意进入。

3、医护人员进行各项操作前后洗手或使用快速手消。

4、新生儿沐浴时间要关闭门窗，调节室温在26℃-28℃，湿度50%-

60%，

保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐，每周大扫除一次，每天5

次空气消毒机消毒。

每月空气培养一次有记录。

5、婴儿沐浴时水温保持在38℃-40℃。

6、产妇为传染病者，新生儿最末进入婴儿室，并在操作结束后对所用物品进行终末消毒。

7、婴儿用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等一婴一用避免交叉感染。

二、产科换药室管理制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得人内。

2、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期。

无菌溶液（生理盐水、碘伏等）、无菌物品定期检查，无过期。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污染敷料放入一次性黄色塑料袋内，进行焚烧处理。

6、保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐，换药室每日用紫外线照射消毒2次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、每月空气培养一次并有记录。

三、产科医生办公室及护士站管理制度

1、医生办公室、护士站是医护人员办公场所，要保持室内安静，禁止吸烟。

2、室内物品陈设放置整齐、定位、有序。

3、工作人员不得在室内聊天，非工作人员未经允许不得进入医生办公室、护士站，患者、陪护及探视人员不得翻阅病历。

4、对患者和来访人员咨询要做到首问负责制，接电话应使用文明用语。

5、室内物品保管好。

交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。

四、产科治疗室工作制度

1、保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒一次。

每周彻底扫除一次。

除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2、一次性物品放在固定位置，定时补充，贵重物品做好交接手续。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

6、已用过的一次性注射器，放入医用垃圾袋内由专人回收处理。

7、无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。

8、定期进行治疗室的空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有记录。

9、乙肝疫苗在2℃-8℃冰箱冷藏室保存，定期检查，并在有效期内使用。

五、产科医生值班室管理制度

1、 保持室内清洁，每天由卫生员做一次清洁卫生工作。

2、 鞋子统一放在鞋架上，严禁放于床下。

3、 每周一由护工更换床单元，保持床单元整洁。

4、 严禁将剩饭剩菜放于值班室内。

六、产科护士更衣室管理制度

1、保持室内清洁，每天由两节班负责安排卫生员做一次清洁卫生工作。

2、严禁将剩饭剩菜剩水放于更衣室内。

3、保持桌面整洁，随时弄脏随时处理。

4、由于场地有限，每人只允许放一双鞋子在鞋架上，其余鞋子请收回自己柜中。

七、产科日常监控制度

1、产科面对的是特殊人群，期望值很高，看似正常的产妇却隐藏着难以预料的问题，应随时提高警惕。

2、任何入院的产妇均必须做以下急诊指标：

急诊血常规、血型；

肾功能、离子、随机血糖；

凝血常规；

小便常规；

法定四项、乙肝

两对半。

病理产科按疾病的需要补充相关检查。

3、产科的急症以出血最多，任何产后出血的患者，出血达到

500ml，立即检测急诊血常规、血型；

肾功能、离子、随机血糖；

凝血常规、3P试验、D二聚体；

血气分析。

其他据患者病情变化进行调整。

4、急重症患者以值班医师或主管医师为指挥进行急救，据病情向二线值班、科主任、护士长及相关科室呼救。

共同献计献策，以最快的速度，最适当的方式制定治疗方案。

5、医生、助产士、护士自然组成值班团队，共同完成当天的值班任务。

当出现学术、技术冲突的时候，以值班医师为主。

在抢救病患的时候，我们没有下班时间，因为，这里的生命危在旦夕。

平素没有急重患者的时候，上班认真负责，下班好好休息，千万别挂念科室，因为，我们的当班医生在坚守岗位。

6、虽然产科工作急而被动，在处理的时候也有原则，轻重缓急。

先查急重患者，再查待产产妇，最后查产后恢复者。

先处理病患再

作相关记录等等。

7、查房时有计划的安排出院，与病人沟通好出院的时间，通知于黑板上，以便护理人员抽时间查帐，减少一些不必要的错、漏收费。

8、科室进行监控并记录。

由科主任、护士长负责，适时进行通报。

并与效益分配和今后的职称聘任挂钩。

八、产科手术原则

1、产科手术多为急诊手术，几乎没有讨论的时间，危险因素难

以避免，所以养成术前讨论的工作作风尤为重要，哪怕利用洗手的

时间或进入手术室的路途时间也行。

2、随着社会环境的影响和个体主观意识的改变，社会因素导致的手术在不断增加，一些潜在的风险向产科医生提出挑战。

所以，

术前讨论的重要性愈显重要，除某些急诊手术来不及以外，其余手术均应进行组内或科内讨论，作手术安全性的评估。

3、剖宫产，术前必须常规听取胎心，如胎心消失或听不清楚，

万不可存侥幸心理、盲目手术。

4、术前交代恰如其分，突出特点。

不可过分简单也不能夸大手

术风险，否则不利于患者的配合。

九、产房的管理制度

1、 产房实行24小时值班制、值班人员不得擅自离开工作岗位。

2、 工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

3、 严格手卫生规范，接触产妇前、后要洗手（有污染时要行手消）

，接产和手术助产按常规刷手和手消，严格遵守无菌操作规程。

4、 严密观察产程、及时准确绘制产程图，严格遵守各产程处理常规和技术规范，发现异常及时报告医生，立即处理。

5、 严格执行交接班制度，助产人员做到床头交接，对胎心、产程进展及有高危因素认真进行检查，并做详细记录和签字。

6、 产房所有的用品、药品和设备，做到专人保管、定期检查、补充更换和完善。

7、 胎儿娩出后立即清理呼吸道、处理脐带、apgar评分、先抱给产妇确认性别后交台下处理:

称体重、量身长及完成其他体检

，盖脚印（男左女右）在新生儿病历本上，在新生儿手腕带上写上父母亲姓名、出生时间、新生儿性别、体重，被牌上标明同样的内容系于包被外面。

8、严格执行母乳喂养三早（早接触、早吸吮、早开奶）工作制度。

9、产妇分娩后按规范做好各种记录及护理工作，在产房观察2小时如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床旁交接及签名。

10、严格遵守消毒隔离制度，对患有或疑有传染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩，所有的用品应单独放置并注明阳性体征，待供应室人员下收处理。

物体表面及地面用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，做好产房终末消毒处理

11、每天按时进行紫外线消毒和空气消毒机消毒，每月定时进行空气培养，培养符合要求。

十、《出生医学证明》管理制度

1、在科主任的领导下，指定专人负责《出生医学证明》发放工作，并实行计算机管理。

3、《出生医学证明》领取后，由专人负责登记入帐和保管。

4、凡本院出生的新生儿，凭新生儿姓名、父母双方身份证及结账发票领取出生医学证明，如第三方来领取《出生医学证明》，除上述所需证件外，还需携带第三方的身份证证件。

5、《出生医学证明》遗失者，凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明、母亲所在单位、街道办事处出具的证明、派出所证明到卫生局审批后到统一到玉溪市卫生监督所补发。

6、每月核对领取数、发放数、补发数、作废数。

7、执行玉溪市卫生局关于《出生医学证明》的其它管理规定。

十一、《出生医学证明》补发手续

1、新生儿父母双方的共同签字申请书；

2、凭分娩医院出具的新生儿相关记录；

3、新生儿母亲所单位或乡（镇）政府、街道办事处出具的证明；

4、新生儿父母户籍所在地派出所出具的是否入户籍的证明；

5、新生儿父母亲的户口簿、身份证；

6、到所属卫生行政部门审批盖章后，统一到玉溪市卫生监督所领取补发的《出生医学证明》。

7、特殊情形的婴儿出生证补发要求按玉溪市卫生局有关文件精神执行。

十二、产房消毒隔离制度

1、凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必须盖住头发，穿戴符合要求后方可入内，私人物品不得入内。

2、严格参观、实习和陪产制度，最大限度的减少人员流动。

除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、严格履行消毒隔离和卫生制度，防止交叉感染。

一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。

产房每日用空气消毒器消毒两次，每次30-60min，产房每周彻底清扫消毒一次。

4、产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌，凡15cm×

15cm×

20cm的敷料包内投入指示卡，包外贴上3M胶带指示卡，以证实是否已消毒灭菌。

灭菌后的消毒有效期为1周，到期未用者，重新灭菌后再用，无菌罐、无菌镊（钳），盛碘酒、酒精瓶，灌肠筒、冲洗壶等，每周高压蒸汽灭菌二次，干无菌罐及持物钳每4小时更换一次。

5、用过的接生器械及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

若用2%戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为10小时，消毒为30分钟，其浸泡器械使用前必须用生理水彻底冲洗，溶液每周更换。

6、氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡

30min，传染病产妇用过的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡

60min后取出清洗擦干，打包送供应室高压灭菌后备用。

一次性敷料送焚烧炉焚烧，非一次性布类用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送环氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。

7、产床、接送病人的平车、器械车、凳等用具及地面均以

500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。

平车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车，用后严格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。

8、凡患有或疑有传染性疾病，应按隔离技术规程接生。

所用器具应用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、灭菌。

物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。

9、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运送，焚化处理。

10、每月进行微生物监测一次，空气中细菌总数≤200cfu/m3，每月对工作人员的手进行细菌培养一次。

每半年对紫外线的强度进行一次检测。

十三、产科门诊工作制度

1、接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师证书。

2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。

3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。

4、严格执行《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方。

根据《孕产期保健工作规范》认真全面详细检查。

5、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。

对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。

6、筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。

7、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。

8、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。

9、做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。

10、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

十四、安全管理制度

1、加强医院基础管理，要求科室质量管理小组每月活动一次并做好纪录。

2、对确诊困难或疗效不佳的病例要进行疑难病例讨论。

3、患者病情较重或手术难度较大或新开展的手术以及属《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论，必要时请麻醉科及有关人员参加。

特殊病例手术必须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

4、患者死亡一周内必须进行死亡病例讨论，特殊病例及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医

护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况应记入病历。

5、各科室值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并和接班医生做好危重病人的床前交接班工作。

6、进一步加强急诊制度建设，优化绿色通道流程。

十五、差错事故防范处理制度

1、科室建立医疗缺陷、事故登记、讨论报告制度。

由科主任、

护士长或指派专人负责，对发生缺陷、事故的经过和原因及后果，及时、准确的登记，并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗缺陷、事故或可能是医疗缺陷、事故的事件，当

事人应立即向本科室负责人报告。

科室负责人及时向医务处或护理部报告。

发生医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。

对重大事故，应做好善后工作。

当事人及所在科室应主动填写

缺陷或医疗事故登记本。

3、缺陷、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务处、护理部向死

者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。

如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。

5、情况检查清楚后，由院、科派人向家属做说明。

任何人不得

随意向其家属及单位做解释。

必要时严格遵守保护性医疗措施。

6、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。

十六、疑难、死亡病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论

1、凡遇疑难、危重病例，由科主任或正、副主任医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。

2、讨论记录应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论记录本》中。

二、死亡病例讨论制度

死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情分析，从中总结经验教训的制度，是提高医疗质量、确保医疗安全的重要环节。

1、参加人员

科主任或其指定人员主持，科室全体医师、护士长（可扩大至相关护士）、院质控室相关专家参加，必要时邀请其他科室或院外专

家、医务处人员参加。

2、讨论程序

讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各有关检查报告等。

经治医师报告病史及诊疗措施、抢救过程并提出自己的分析意见，参加人对病情、治疗措施、死因、可能存在的问题等作出分析。

死亡病例讨论录要求本院医师填写，记录者应将发言人的意见如实详细记录在《死亡讨论记录本》上及病历中，主持者应归纳总结并审签。

3、讨论要求

（1）、每一例院内死亡患者均应由最终收治科室进行死亡病例

讨论。

（2）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，特殊情况下及时讨论。

进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行。

（3）参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。

重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面。

（4）如存在较大医疗缺陷或医疗纠纷时，可请医务处派人员参

加讨论，取得初步意见后交院学术委员会讨论。

十七、急救药品管理制度

1、根据产科病房的特点，产房及抢救室应备齐常用的抢救药品，还应根据产科危重病种备齐产科急救药品和常用药品，保存一定数

量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。

应指定专人管理，负责领取及保管。

3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每

日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。

5、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。

十八、危重病人抢救制度

1、科室抢救工作一般由科主任负责组织协调和指挥，特殊情况下由在场的该专科最高职称医护人员组织协调，由具有一定临床经验和技术水平的医生和护士参加抢救工作。

对重大、成批抢救应立即报告医务处和院领导，并根据情况制定抢救方案。

凡涉及法律事务、传染病防治及医疗纠纷的需报告相关职能科室。

2、为迅速及时投入抢救，科室应针对本科室常见危重病种，定期组织学习下发的《诊疗规范》，并根据具体情况及时予以修订。

3、认真执行首诊负责制、三级查房制度、值班、交接班制度，保证危重病人的规范诊治。

接诊、收治危重病人后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地进行必要抢救措施，并及时向上级医

师汇报，严禁在病人生命体征未稳定前自行离去。

在危重病人的诊治过程中，经治医师应在交班中及时报告，以便使科主任和有关医师及时了解基本病情,经治医师严密观察病情,随时巡视病人并将病情变化汇报上级医师,确保病人得到正确有效的处理.值班医师应注意危重病人的病情变化,根据情况及时作出必要处理,必要时,向病人的主诊医师和科主任汇报,并做好记录,严禁以各种理由推委病人（家属）。

4、为保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品力求齐全、完备，要定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。

抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

5、所有参加抢救人员必须认真细致、全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，医生未到前，护理人员应根据病员的病情及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供有关的诊断依据。

在危重病人的抢救过程中，要严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。

6、及时做好医患沟通工作。

病危通知单一式三份，一联交患方，一联报医务处备案，一联留科室存档。

通知单应认真填写，发放的

同时应详细向病人家属（委托人、单位）通报病情、预后及抢救措施，做好沟通工作，争取患方的理解与合作。

7、做好各种文字记录工作。

按照《病历书写规范》的要求及时

进行危重病人的病程记录，其中应有病情变化和相应诊疗措施。

抢救时，可按规定在6小时内补写记录，并做好各种总结工作。

十九、业务学习考核制度

1、业务学习

1）医护人员要加强业务学习，刻苦钻研业务，不断提高政治和业务技术水平。

除参加医院统一组织的业务学习外，每周二产科、每周五妇科业务学习，并做好学习记录。

2）每年年初要根据实际情况，制定各级医护人员年度学习计划。

根据计划有针对性地安排学习辅导、培训考核等。

在考核中如有不

妥，可及时修正，年终分别由本人和科（部）写出书面总结。

3）青年医、护师（士）及新毕业的医护师（士）要加强理论和

外语的学习，加强基础操作技能的训练。

新毕业的医、护师（士）三年内要在科内各工作岗位上进行轮换，以便全面了解和掌握本科的工作。

4）主治医师、主管护师应加强高层次专业理论的学习，主任医（护）师要不断学习国内外先进理论和先进技术，结合实际，开展新技术新项目的研究工作。

5）计划生育技术工作，人员要保持稳定，做到队伍专业化。

从事节育技术工作的中、初级医务人员必须经过本专业的培训考核，合格者方能从事这项工作。

6）对从事计划生育技术的专业人员考核和晋升，应根据国家、省、市有关计划生育考核晋升规定执行。

2、考核、考试

1）制定考核办法，对科室医护人员实行定期或不定期考核。

2）建立技术档案，记录培训、考核结果。

3）考试、考核不合格人员不得单独从事临床工作，经再培训考试、考核合格后方重新进入临床工作。

4）对于考试、考核成绩优秀者，给予适当奖励。

二十、业务培训制度

1、培训内容

1）东南大学出版社《医疗机构医务人员“三基”训练指南》妇产

科部分。

2）江苏科学技术出版社《临床诊疗规范丛书》妇产科分册。

3）急诊抢救基本技能。

4）妇产科基本操作。

5）卫生部、厅、局及本院规定的法律、法规、制度、规范。

6）医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇

产科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床

实习，在此基础上，每年进行复训。

新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。

2、培训方法

1）所有临床医护人员