河南省卫生厅十大指标考核细则文档格式.docx

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河南省卫生厅十大指标考核细则文档格式.docx

6、诊疗服务指标

220分

7、履行公共卫生职责指标

50分

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

9、临床科研及科技创新指标

10、行风建设指标

总分

1000分

2011年河南省二级以上医院“十大指标”考核评价细则

考核项目

分值

考核要点

判定方法

得分

一、医疗安全指标（60分）

（一）参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0

（二）输血安全事故为0

（三）医院感染暴发事件为0

1、是否建立十大指标考核机制

---查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资料记录

2、是否引入第三方调解机制化解医患矛盾

---查办公室及人员、参加全省医疗责任保险、开展工作情况等资料

3、是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度

---查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料

4、年度内是否发生负完全责任或主要责任医疗纠纷

---查医院相关科室资料、医学会鉴定资料

1、临床用血相关制度是否健全并落实

---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料

2、年度内是否发生输血安全事故

1、是否建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案

2、职能部门督导检查是否常态化，记录是否完善

3、处罚是否落实

缺一项扣5分

一项未落实扣2分

缺一项扣5分，一例未处理扣2分

发生一例扣10分

一项落实有欠缺扣2分

制度不健全或落实不到位扣2分；

未采取相应控制措施扣5分；

工作结束无分析报告及总结扣5分

二、医护人员配置指标（90分）

（一）医院病床与工作人员之比符合要求：

100～250张床位→1︰1.3～1.4

251～450张床位→1︰1.4～1.5

451张以上床位→1︰1.6～1.7

（二）医护队伍结构合理，医护比达到1:

（三）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:

0.4

（四）医院护士总数达到卫生技术人员的50％

（五）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:

（六）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:

核查医院病床与工作人员之比参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》（〔78〕卫医字第1689号）要求

医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案

---查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册

---查阅病房实际开放床位数

---查阅卫生技术人员总数

---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表

每低0.1扣1分

达不到要求不得分

三、药品收入占业务总收入比例控制指标

（150分）

（一）药占比指标

1、三级综合医院≤41%

2、二级综合医院≤43%

3、肿瘤医院和传染病医院≤49%

4、精神病专科医院≤47%

5、心血管病医院等其他专科医院≤45%

6、妇幼保健院（包括儿童医院）≤39%

7、口腔医院≤3

（二）抗菌药物占药品收入比例。

抗菌药物占药品收入比例力争控制在30％以内

100

医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施

---查临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚

---查药品收入占业务收入比例

计算公式：

药品收入占业务收入比例=药品收入／（医疗收入+药品收入）×

100％

1、医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施

---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实、通报与处罚情况

2、住院患者一类切口手术、介入手术预防应用抗菌药物是否规范

---查一类切口手术、介入手术病历各10份

3、要求抗菌药物收入占药品收入比例≤30%

每超出0.1个百分点扣5分

一项未落实扣5分

一例不符合规范2分

每超过0.1个百分点扣2分

四、基本药物使用比例指标（100分）

（一）三级医院指标

1、三级综合医院≥50%

2、三级儿童医院≥50%

3、三级传染病医院≥53%

4、三级胸科医院≥45%

5、三级肿瘤医院≥40%

6、三级妇幼保健院≥30%

（二）二级医院指标。

1、二级综合医院≥65%

2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65%

3、二级妇幼保健院≥39%

五、实施临床路径管理病种指标（130分）

（一）临床路径实施情况

（二）病种指标

承担卫生部试点的三级医院≥50个病种

三级综合医院≥30个病种

三级专科医院≥10个病种

二级综合医院≥20个病种

1、医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施

按照河南省二级以上医疗机构的基本药物目录（共有807种）配备基本药物

---查三级综合医院配备比例应≥90%以上

---查二级综合医院配备比例应≥95%以上

2、基本药物收入占药品收入比例符合要求

1、医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组，是否制定推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施

---查组织领导、制度规范、路经修订、实施效果评估与分析、奖惩措施等资料

2、抽查4个专业、10种临床路径管理归档病案各1份，变异退出病案5份

---查临床路径实际执行情况、变异退出是否有记录并且理由是否充分

3、开展临床路径管理病种数符合要求

无制度、措施不得分，未落实扣10分；

未达到基本药物配备比例要求每低1个百分点扣5分

未达到基本药物使用比例要求每低1个百分点扣5分

缺一项扣10分

一例不达要求扣10分，变异退出理由不充分一例扣15分

少一例扣10分

六、诊疗服务指标（220分）

（一）医疗内涵质量

甲级病历率≥90％

患者告知率100％

麻醉处方合格率100％

处方合格率＞95％

（二）择期手术患者术前平均住院日

（三）平均住院日

三级综合医院≤15天

二级综合医院≤12天

肿瘤医院＜21天

精神病医院＜45天

妇幼保健院（含儿童医院）＜15天

心血管病医院（含胸科医院）＜16天

传染病医院＜25天

随机抽调2011年上半年归档病历及处方：

---查手术和非手术归档病历各10份，重点核查入院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录等是否符合卫生部《病历书写基本规范》2010年版的要求

---查手术和非手术归档病历各10份，查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知情况

---随机抽取门诊处方100份、麻醉处方50份

---调取病案统计室全院2个月（不连续）的所有择期手术归档病历，计算全院择期手术术前平均住院日

---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病历，计算全院平均住院日

甲级病历率从90％开始低1个百分点扣5分

处方合格率从95％开始低1个百分点扣2分；

麻醉处方不达标扣5分

每超过1天扣5分

（四）病床周转次数

三级综合医院≥19次／年

二级综合医院≥25次／年

肿瘤医院16≥次／年

精神病医院≥9次／年

妇幼保健院（含儿童医院）≥22次／年

心血管病医院（含胸科医院）≥15次／年

传染病医院≥15次／年

（五）大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）≥70％（健康体检除外）

在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，计算病床周转次数

抽取2个月（不连续）大型检查报告单，包括CT、MRI、ECT、超声等，要求报告阳性率≥70％（健康体检除外）

每超过1次／年扣5分

从70％开始低1个百分点扣5分

（六）优质护理服务

（80分）

三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%，二级医院开展优质护理服务示范病房数量应达到70%以上

1、是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，是否将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；

是否及时召开会议，研究、协调解决护理工作和护理改革存在的问题

---查医院文件和会议记录

2、制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安排

---查阅工作计划或工作方案及落实情况

3、医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标

4、实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务。

---走访患者，了解责任护士工作落实情况

5、细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目

---随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解落实情况

6、推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间

---随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科特点

7、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施

重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施

未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣4分

无工作计划方案不得分，未按进度落实扣5分

示范病房数量不达标扣20分

未实施责任制整体护理工作模式不得分，一名责任护士工作落实不到位扣2分

一个病区未细化或未公示分级护理标准和服务项目各扣2分，落实不到位1人次扣2分，未体现专科特点扣2分

一处书写不规范扣0.5分

无部门分工不得分，分工不明确扣5分，一个部门无工作措施扣2分

七、履行公共卫生职责指标（50分）

（一）传染病报告率

法定传染病报告率100%

（二）完成突发事件医疗救治等政府性指令任务

完成政府指令性任务是否达到100%

（三）PICU和RICU建设

八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标（50分）

（一）医院经济运行

严格执行《会计法》、《审计法》等有关财务管理法规和规定严格实行绩效考核制度

---查医院是否按《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；

按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈

---查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实等资料

---查是否按照卫生部《重症医学科建设与管理指南》等要求，建立规范的PICU和RICU

1、医院是否按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，将所有收支是否纳入财务部门统一管理

---查建立了相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制

2、是否建立健全并落实各项制度

---查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度、重大经济事项集体决策制度

---查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表、相关财务指标及分析

发现一例传染病未及时上报扣10分；

无监测资料分析、报告及反馈扣10分

指令性任务未完成扣20

一类未建立扣5分

查相关制度，一项不符扣5分

缺一项制度扣2分

无分析报告扣3分，报告内容缺项扣1分

（二）物价及医院收入分配管理

严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。

医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂勾

（三）医院经济指标和患者费用指标

门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平

1、是否设立物价管理机构并健全

---查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；

是否实行费用清单制

2、是否建立并落实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），是否对发现的问题有反馈、复查、整改

---查20份归档病历

3、是否对于患者关于物价方面的投诉有记录，有处理，有反馈

4、是否医院制定有绩效考核制度

---查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩

---查处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行“开单提成”

1、门诊患者人均费用，与去年同期相比

2、出院患者人均费用，与去年同期相比

3、每住院床日收费水平，与去年同期相比

4、资产负债率控制在合适水平

5、医院总资产收益率不低于同行业平均水平

6、医疗收入/百元固定资产不低于同行业平均水平

7、业务支出/百元业务收入不高于同行业平均水平

8、医疗收入中，医用材料收入比率不高于同行业平均水平

一项不符扣1分

乱收费、分解收费不得分，其余一项做不到、一处三单不一致各扣1分，一项做不到扣1分

违规扣1分

违规扣3分

超过10%扣1分，超过15%扣2分

高于70%的扣1分，超过70%且影响到医院发展的扣2分

低于10%以上扣0.5分

低于5%以上扣0.5分

高于5%以上扣0.5分

高于15%以上扣0.5分

九、临床科研及科技创新指标（50分）

（一）三级医院每年开展新业务新技术不少于10项，二级医院每年开展新业务新技术不少于5项

（二）二、三级医院发表省级以上论文每100张床位不少于3篇，三级医院发表国家核心期刊每100张床位不少于1篇

（三）省直三级医院科研成果每年不少于5项，其它三级医院科研成果每年不少于3项，二级医院科研立项或成果每年不少于3项

---查是医院否制定了学科发展的长期规划（3～5年）和近期计划、重点学科管理办法

---查是否有加大重点学科扶持、人才培养的具体措施

---查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有年度计划，扶持措施

---查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护人员科研能力与绩效、评先、晋级的考核机制

---查已经发表论文和科研立项和科研成果

缺一项扣4分

无计划，无扶持措施扣4分，少一项扣3分

无政策措施扣4分

少1篇（项）扣2分；

少一项成果扣5分

十、行风建设指标（100分）

（一）按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则，认真落实纠风工作责任制

（二）加强医德医风建设，推进院务公开，医院行风评议优秀

1、实行纠风工作“一把手”责任制

---查组织领导、方案措施、案件处理等资料

2、加强医德医风建设

---查医德医风档案及定期考核情况、争先创优资料、新闻媒体宣传报道资料、医德医风正面教育和警示教育资料

---查在年终行风评议中成绩优秀

3、院务公开

---查相关制度、公示渠道、公示内容等资料

领导组织不健全扣2分，方案措施不完善扣3分，发现问题未处理每例扣2分

未建立医德医风档案扣5分，未按时考核扣3分，创先争优活动无起色扣3分，在行风评议中处于倒数后5名扣10分；

教育资料不完善扣2分，少一次扣2分