河南省卫生厅文档格式.docx

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五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

门诊和急诊病历书写要求

一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。

由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。

二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。

急诊病历就诊时间应记录到分钟。

抢救危重患者时，应书写抢救记录。

急诊留住观察记录书写要求

一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。

留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。

留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。

如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。

二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。

三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。

（一）入观察室记录书写（推荐格式见附表）

一般项目：

姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。

简单病史：

主诉、现病史及相关病史。

体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；

初步诊断和处理措施；

医师签名。

（二）病程记录书写内容

记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；

上级医师查房时应予记录，注明查房医师姓名和职称；

出观察室需有记录。

留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。

病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班签名。

（三）医嘱单

除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。

（四）体温单、检验检查粘贴单和护理记录单

同住院病历。

住院病历书写要求

住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。

一、入院记录书写

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（一）首次入院记录

首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。

[一般项目]

书写内容及格式：

姓名性别年龄籍贯省市

职业婚配民族入院时间

现在住址病史采集时间

联系人姓名与病人关系病史叙述者

联系人住址电话可靠程度

过敏史

某某科首次入院记录

主诉

现病史

书写注意事项：

各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。

年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。

入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。

病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。

可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。

应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。

[病史]

1、主诉：

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

书写内容：

未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。

无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。

已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。

书写应简明扼要。

有多个症状时按时间的先后顺序书写。

病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。

2、现病史：

本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。

发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。

仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

注意现病史与主诉症状和时间的一致性。

与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性体征。

着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。

3、相关病史：

在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。

（1）既往史：

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、输血史、药物过敏史。

（2）个人史：

出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。

（3）婚姻史：

结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。

（4）月经及生育史：

月经情况、孕育情况。

（5）家族史：

三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。

对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。

避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。

注意月经的记录格式。

有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克。

[体格检查]

按照身体各个系统和器官顺序书写。

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。

生命体征单独一行书写。

详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。

不同专业的病历应按相关专业的要求，详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结果。

注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

[专科情况]

各专科可根据需要记录专科特殊情况。

外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录疾病的定位定性和病变范围；

其他科如无专科需要，可以不写专科情况。

[辅助检查]

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。

写明检查日期。

其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。

注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。

入院时无辅助检查资料时可写空缺。

[初步诊断]

经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。

诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。

疾病的诊断尽可能完整。

几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。

诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

[医师签名]

包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。

签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。

住院医师或代住院医师签名者，其右下方应有上级医师的审核和签名。

上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。

医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。

书写内容和注意事项：

应标明第几次入院。

要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。

相关病史中除主要者外，可书写见上次入院记录。

（三）24小时内入出院记录

患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。

（四）24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名。

[入院记录的质量评价]

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。

2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。

4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。

8、书写中用词用语正确。

二、病程记录书写

病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。

病程记录要分段连续书写。

（一）首次病程记录

经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。

第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。

医师在末行右顶格签名并注明职称。

简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。

初步诊断尽可能完整。

诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。

诊疗计划应具体可行。

进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。

（二）日常病程记录

对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。

第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。

记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。

每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。

入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；

入院3天后病危患者至少每日记录一次；

病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；

病情稳定患者至少3天记录一次；

慢性病患者至少5天记录一次。

出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。

避免使用“继观”、“多观”等无用词语。

（三）上级医师查房记录

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。

上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。

第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。

主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。

上级医师每周查房记录不少于2次。

上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。

首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。

（四）穿刺操作记录

进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。

首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。

另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

记录者和指导医师签名并注明职称。

（五）交（接）班记录

患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。

1、交班内容：

原经治医师在交班之前书写的记录。

书写记录：

第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。

住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

2、接班记录：

由接班医师于接班后书写的记录。

第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。

接班记录应于接班后24小时内完成。

（六）转科记录

患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。

1、转出记录：

患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。

转出记录在患者转出科室前书写完成。

第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。

应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。

2、转入记录：

患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。

第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

（七）阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。

交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。

（八）术前小结

患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。

第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。

另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。

如有术前讨论进需将讨论达成的意见写入术前小结中。

（九）术后记录

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。

另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。

住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

术后三日内每日书写病程记录。

（十）抢救记录和死亡情况记录

1、抢救记录：

患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。

另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。

记录抢救时间应当具体到分钟。

住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。

2、死亡情况记录：

是患者抢救和死亡情况的记录。

第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。

另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。

重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。

记录应当在患者死亡后6小时完成。

（十一）出院记录和死亡记录

1、出院记录：

出院时对整个诊疗过程所作的总结。

第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。

入院诊断应与初步诊断相同。

出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。

患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。

2、死亡记录：

患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。

第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。

死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。

患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。

出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。

［病程记录的质量评价］

1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。

2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。

3、重要检验检查结果有记录和分析。

3、重要治疗措施有依据和观察指标记录。

4、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。

5、各项记录医师签名清晰且标明职称。

6、临床用药合理。

8、病情变化记录及时。

三、特殊记录书写

特殊记录书写是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。

其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。

（一）会诊记录

患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

可书写于专用的会诊单内。

1、申请会诊书写内容：

患者姓名、性别、年龄和科别及床号，简要写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，申请医师签名。

2、会诊意见书写内容：

会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。

会诊意见应当在当日或次日的病程记录中简要记载。

当两位或两位以上医师同时为一位患者会诊时，可分别书写会诊记录或按疑难病例讨论进行。

（二）药师查房记录

患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全者用药等特殊原因，可邀请临床药师查房，协助确定药物治疗方案和药物不良反应监测。

抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外）、一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上、以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时，需有药师查房记录。

药师亦可根据医院安排，检查临床用药情况，并书写药师查房记录。

患者姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，诊断疾病及用药情况，对用药提出的建议，包括药物浓度监测和不良反应监测，药师签名并标明职称。

药师查房意见由经治医师在当日或次日的病程记录中简要记载，并在药师查房记录登记本中有显示。

（三）术前讨论记录

患者病情较重或手术难度、风险较大时，手术前在科主任或副主任医师、主任医师的主持下，对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题有应对措施所作的讨论记录。

讨论的日期、时间、地点、主持者和参加讨论者的姓名、职称。

经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施。

每位讨论者的意见和形成的最终结果。

记录者和主持讨论医师签名并注明职称。

每位讨论者的意见和形成的最终结果应分段记录。

术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

（四）麻醉记录

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录按《河南省医疗机构麻醉记录单的通知》（豫卫医［2004］8号）要求格式和填写说明书写。

患者一般情况、麻醉前用药、手术诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名。

基本项目与病历保持一致，血型与输血单保持一致；

术后诊断、手术名称与手术记录保持一