质量承诺书即原承诺授权书安质监申请表格版文档格式.docx
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资料名称
自查情况
窗口审查情况
备注
1
2
施工图设计文件审查意见及合格书
3
建设、勘察、设计、监理、施工单位法定代表人授权书和项目负责人质量终身责任制承诺书
4
施工中标通知书、施工合同
5
施工单位资质证书、建造师注册证书
6
监理中标通知书、监理合同
7
监理单位资质证书、总监理工程师注册证书
8
其他文件资料
建设（申请）单位
（公章）
我单位承诺信息的真实性。
申请时间：
年月日
监理单位：
我单位确认负责本工程的监理工作及上述信息真实性。
施工单位：
我单位确认负责本工程施工工作及上述信息真实性。
勘察单位（可多家单位）：
我单位确认负责本工程的勘察工作。
设计单位（可多家单位）：
我单位确认负责本工程的设计工作。
监督机构签收人签字：
签收时间：
年月日
1、本表一式两份，建设单位、质监手续办理部门各一份。
2、数据选项说明：
申请时施工状态（待开工、在建、施工暂停、施工结束）；
申请时形象进度（未开工、基槽、基础、主体、装饰安装、竣工验收中）；
工程类别（新建、扩建、改建、装修、其他）；
工程性质（住宅、商住、公共、工业建筑、农业建筑、桥梁、道路、园林、管道、其他）；
地基类型（桩基、混凝土预制桩、水泥土预拌桩、石灰桩、碎石桩、挤密桩、搅拌桩、强夯地基、砂石地基、天然地基）；
基础类型（沉井、箱型基础、筏板基础、独立基础、条基、桩基础）、结构类型（框架、砖混、框架-剪力墙、剪力墙、钢结构、钢混、筒体、木结构、其他）。
建设单位质量终身责任书
1.1.1建设单位法定代表人承诺书及项目负责人授权书
单位名称：
作为法定代表人，谨代表我单位郑重承诺依法依规履行附表所列工程的建设单位义务和责任。
作为法定代表人，本人郑重承诺依法依规及合同约定对附表所列工程承担相应企业管理、质量管理责任。
作为法定代表人，兹授权我单位 同志为附表所列工程的项目负责人（身份证号码），并依法依规及合同约定对附表所列工程承担质量终身责任。
本授权自年月日起生效。
法定代表人（签字）：
单位公章：
1.1.2建设单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人接受授权，自授权即日起担任附表所列工程的建设单位项目负责人。
本人郑重承诺，自接受授权之日起，截至工程设计使用年限内，依法依规及合同约定对附表所列工程的质量承担相应终身责任。
项目负责人（签字）：
附表：
项目负责人签字样本
（请勿超出边框）
项目负责人身份证号码
授权及承诺工程列表
备注：
工程列表中的单体名称要用全称，且与建设工程规划许可证名称一致。
施工单位质量终身责任书
1.2.1施工单位法定代表人承诺书及项目负责人授权书
作为法定代表人，谨代表我单位郑重承诺依法依规履行附表所列工程的施工单位义务和责任。
作为法定代表人，兹授权我单位 同志为附表所列工程的项目负责人（身份证号），并依法依规及合同约定对并依法依规及合同约定对附表所列工程承担质量终身责任。
1.2.2施工单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人接受授权，自授权即日起担任附表所列工程的施工单位项目负责人。
项目负责人执业印章
授权及承诺
工程列表
备注：
监理单位质量终身责任书
1.3.1监理单位法定代表人承诺书及项目负责人授权书
作为法定代表人，谨代表我单位郑重承诺依法依规履行附表所列工程的监理单位义务和责任。
1.3.2监理单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人接受授权，自授权即日起担任附表所列工程的监理单位项目负责人。
勘察单位质量终身责任书
1.4.1勘察单位法定代表人承诺书及项目负责人授权书
作为法定代表人，谨代表我单位郑重承诺依法依规履行附表所列工程的勘察单位义务和责任。
1.4.2勘察单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人接受授权，自授权即日起担任附表所列工程的勘察单位项目负责人。
设计单位质量终身责任书
1.5.1设计单位法定代表人承诺书及项目负责人授权书
作为法定代表人，谨代表我单位郑重承诺依法依规履行附表所列工程的设计单位义务和责任。
作为法定代表人，兹授权我单位 同志为附表所列工程的项目负责人（身份证号），并依法依规及合同约定对附表所列工程承担质量终身责任。
1.5.2设计单位项目负责人质量终身责任承诺书
本人接受授权，自授权即日起担任附表所列工程的设计单位项目负责人。
LYAZJ05-01
建设工程安全监督申请表
施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）
施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
建筑施工项目工伤保险参保证明
危险性较大的分部分项工程清单
年月日
1、本表一式两份，建设单位、工程安监手续办理部门各一份。
LYAZJ05-02
分部分项名称
判断条件及选项说明（无此分项请选0）
选择
备注
危险性较大（若符合此条件请选1）
超过一定规模（若符合此条件请选2）
基坑、降水、土方开挖
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。
较大模板工程及支撑
各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总荷载10kN/m2及以上；
集中线荷载15kN/m及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；
搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；
集中线荷载20kN/m及以上。
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
起重机械及吊装工程
起重吊装及安装拆卸工程：
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
采用起重机械进行安装的工程。
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；
高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
起重机械设备自身的安装、拆卸。
脚手架及吊篮
脚手架工程：
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
附着式整体和分片提升脚手架工程。
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
悬挑式脚手架工程。
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
吊篮脚手架工程。
自制卸料平台、移动操作平台工程。
新型及异型脚手架工程。
拆除、爆破
拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（二）采用爆破拆除的工程。
1、采用爆破拆除的工程。
2、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
3、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
4、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
其他
人工挖扩孔桩工程。
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
钢结构、网架和索膜结构安装工程。
跨度大于36m及以上钢结构安装工程；
跨度大于60m及以上网架和索膜结构安装工程。
建筑幕墙安装工程。
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
地下暗挖、顶管及水下作业工程。
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
预应力工程。
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目负责人签字：
提交时间
年月日
LYAZJ05-03
建设单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
工程名称：
法人代表承诺内容
作为该工程建设单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
作为单位法人代表，承诺如下：
1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。
2、建立健全本单位的安全生产责任制度。
3、严格遵守安全生产法律、法规、规章、制度的规定，保证工程项目安全生产。
4、保证项目的安全生产所需资金并及时拨付。
5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。
6、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位，实行总承包负责制，不将工程肢解发包。
7、督促施工项目建立健全项目安全生产保障体系并监督其正常运行。
8、严格履行法律法规、技术标准、规范性文件及与其他参建企业签署的合同中规定的应由建设单位承担的其他安全责任和义务。
项目负责人承诺内容
作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：
1、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
3、按规定向施工单位及时拨付安全生产和文明施工措施费。
4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
5、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由建设单位项目负责人承担的其他责任和义务。
建设单位法人代表：
（签章）建设单位（公章）
建设单位项目负责人（签字）
年月日
LYAZJ05-04
施工单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
法定代表人承诺内容
作为该工程的施工单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
作为单位法人代表承诺如下：
3、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。
4、单位内部设立专门安全生产管理机构，认真制定本单位安全生产管理、教育培训等各项制度及事故应急救援预案，在工程建设过程中通过定期检查、专项检查等手段加以落实。
6、对工程建设过程中不同阶段的重大危险源，责成本单位安全生产管理机构及项目负责人做好监控管理。
7、在恶劣天气、节假日期间，严格落实领导带班值班制度。
8、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。
9、对本单位发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。
10、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及施工合同中规定的应由施工单位承担的其他安全责任和义务。
1、严格按规定到岗履职，并对本项目的安全生产工作全面负责。
2、建立健全项目安全生产管理组织机构，按规定配备专职安全生产管理人员，全面落实安全生产责任制。
3、组织项目管理人员认真编制施工组织设计及各类安全专项方案，制定安全生产的各项技术措施；
对于危险性较大的分部分项工程，其专项方案需专家论证的，论证通过后方可组织实施。
实施过程中严格按规范及安全专项方案要求降水、开挖、支护、监测，并组织管理人员加强巡视检查，及时排查隐患。
4、保证各类特种作业人员持证上岗并人证相符，严格落实安全教育培训及安全技术交底制度。
5、对因建筑工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，采取专项防护措施；
对施工现场实行封闭围挡。
6、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；
不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
7、保证按规定使用安全防护用品，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料。
8、冬雨季施工及暑期施工时，严格按规定采取相应安全施工措施。
9、在施工现场危险部位，设置明显的安全警示标志；
在工程的临边、洞口等部位，严格按规定设置安全防护设施。
10、按规定在施工现场设置消防通道、消防水源、配备消防设施和灭火器材；
严格按规定落实施工现场临舍、保温及动火作业等相关防火安全措施。
11、在节假日或遇到恶劣天气、重大突发事件时，严格落实领导值班带班制度，保持通讯畅通，并采取有效应对措施。
12、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。
13、对发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。
14、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由施工单位项目负责人承担的其他责任和义务。
施工单位法人代表：
（签章）（施工单位公章）
施工单位项目负责人：
（签字）（执业资格印章）
LYAZJ05-05
监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
监理单位法人代表承诺内容
作为该工程的监理单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
2、建立健全本单位的各项安全生产责任制度。
3、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。
4、保证本单位全面履行安全监理职责所需的资源配置并有效实施。
5、督促、检查本单位的安全监理工作，督促项目监理机构落实安全监理职责，按照国家法律、法规和工程建设强制性标准实施安全监理
6、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及监理合同中规定的应由监理单位承担的其他安全责任和义务。
监理单位项目负责人承诺内容
1、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案。
2、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；
情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
3、按照法律、法规、规章和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
4、法定代表人对本企业监理的工程项目落实安全生产监理责任全面负责。
5、技术负责人负责审批项目监理机构的安全监理方案，指导总监理工程师审查施工工艺复杂、技术难度大的专项施工方案。
6、配置专职安全监理人员。
配备必要的安全生产法规、标准及安全技术文件，工作防护设备、设施和常用检测工具。
7、建立以下安全监理工作制度，并督促检查项目监理机构落实情况：
①审查核验制度；
②检查验收制度；
③督促整改制度；
④工地例会制度；
⑤报告制度；
⑥教育培训制度；
⑦资料管理与归档制度；
⑧其他为落实安全监理责任，做好安全监理工作必需的制度。
8、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由监理单位项目负责人承担的其他责任和义务。
监理单位法人代表：
（签章）（监理单位公章）
监理单位项目负责人：
（签字）（执业资格印章）
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