老年脑梗死Word文档格式.docx

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羚羊角粉（另冲）0.6～1.2g珍珠母先煎30g钩藤15g竹茹10g

天竺黄10g石菖蒲10g远志6g夏枯草10g丹皮6g丹参15g

（2）痰湿蒙塞清窍证：

素体多阳虚，湿痰内蕴，发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

治法：

温阳化痰，醒神开窍。

方药：

涤痰汤加减。

法半夏12g陈皮10g枳实10g茯苓15g竹茹10g胆南星6g石菖蒲10g远志6g丹参15g

（3）痰热内闭心窍证：

有嗜酒史，素体多痰热内蕴，神昏，半身不遂，肢体拘挛，面色潮红，呼吸气粗，痰量多色黄、粘稠，喉中痰鸣，口干尿黄，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数有力。

清热化痰，醒神开窍。

星蒌化痰开窍汤

瓜蒌12g胆南星10g天竺黄10g黄芩10g黄连6g桔梗5g枳实10g竹茹10g石菖蒲10g丹参15g

（4）元气败脱、神明散乱证：

突然神昏，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

益气回阳救逆。

参附汤加减。

红人参（另煎兑服）12g黑附片6g山萸肉15g生龙骨（先煎）l5g牡蛎（先煎）l5g。

2中经络

（1）气虚血滞脉络瘀阻

主证：

偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，或见肢体麻木，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或虚弱。

益气活血通络

中风1号协定方（本院）

当归尾12g川芎12g黄芪15-60g桃仁9g

地龙12g赤芍12g红花9g菖蒲6g

疗效评估：

治疗组28例，有效率81.29%，对照组20例，有效率55%（p<

0.05）.

（2）阴虚阳亢络脉瘀阻

主证：

半身不遂，患侧僵硬拘挛，语言謇涩，口舌歪斜，头痛头晕，耳鸣，舌红苔黄，脉弦数有力。

滋阴潜阳，活血通络

中风2号协定方（本院）

熟地18g鳖甲13g黄柏9g知母9g白芍12g陈皮12g石斛9g牛膝12g当归12g生龙牡各12g桃仁9g红花9g

治疗组32例，有效率96.88%，对照组30例，有效率73.33%（p<

（3）风痰阻窍络脉瘀阻

主症见舌强言謇，肢体麻木，或口舌歪斜，舌暗苔腻，脉弦滑。

熄风化痰，活血通络

中风3号协定方（本院）

天竺黄10g胆南星6g石菖蒲6g远志6g天麻12g全蝎6g木香6g甘草6g丹参15g当归12g赤芍9g地龙10g

治疗组25例，有效率92%，对照组15例，有效率86%（p<

0.05）。

（4）肝阳暴亢风火上扰证：

半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

平肝泻火通络。

天麻钩藤饮加减。

天麻6g钩藤15g菊花10g夏枯草15g生石决明（先煎）30g川牛膝10g黄芩10g山栀10g丹参15g

（5）痰热腑实风痰上扰证：

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。

腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。

舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

化痰通腑。

大承气汤加减。

生大黄10g芒硝另冲10g瓜蒌30g胆南星6g丹参15g天竺黄6g

（二）恢复期

（1）络脉瘀阻内闭清窍证

神志恍惚、昏迷，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜，不语，口唇暗红，舌质暗红苔薄，脉涩。

祛瘀通络，开窍醒神

活血通络开窍醒神汤（本院协定方）

红花8g川芎10g桃仁10g当归10g赤芍15g地龙10g石菖蒲10g远志10g天麻10g僵蚕10g

加减：

神昏重加郁金，气虚加黄芪、人参，阴虚加石斛、生地，肢体强痉抽搐加勾藤、珍珠母、全蝎。

（2）络脉瘀阻伴痰热腑实证主证：

半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰多黄稠，腹胀便秘，口干口臭，胸脘痞闷，舌质暗红苔黄腻，脉滑数。

祛瘀通络，化痰通腑

活血通络化痰通腑汤（本院协定方）

红花8g川芎10g桃仁10g当归10g赤芍15g地龙10g天竺黄10g黄芩10g胆南星10g瓜蒌30g，生大黄10g芒硝10g（另冲）

热甚加山栀，肢痛加玄胡索，瘀重加鸡血藤，莪术，语言不利加远志、石菖蒲，肢体麻木加木瓜、防己、伸筋藤。

（3）脾肾亏虚证

半身不遂，肢体软弱弛缓，健忘不寐，食少心悸，精神疲倦，腰酸乏力，便溏腹胀，小便失禁，头昏耳鸣，面白无化，肢肿气促，舌淡红苔薄白，脉弱无力。

补肾健脾，养心益智。

归脾汤加减。

党参9克，白术9克，黄芪15克，当归12g，伏神12克，远志9克，生地9克，山萸肉9克，山药15克，石菖蒲9g，益智仁9克，川芎10g丹参12g。

气虚加黄芪，小便失禁加桑螵蛸，上肢瘫软加桂枝，下枝瘫软加牛膝、杜仲、川断。

（三）疗效标准

1、根据1996年国家中医药管理局脑病急症协作组指定的中风病诊断与疗效评定标准（试行）。

于治疗前及治疗后评分百分数折算法。

治疗前评分—治疗后评分

———————————X100%

治疗前评分

基本痊愈：

神经功能缺损评分下降91%-100%

显著进步：

神经功能缺损评分下降46%-90%

进步：

神经功能缺损评分下降18%-45%

无变化：

神经功能缺损评分下降﹤18%

恶化（包括死亡）：

神经功能缺损评分下降无变化甚至增加

2、前述的综合治疗方案是我院（包括病房、门诊及名老中医专科）医务工作者在近30年的临床治疗经验的基础上逐步完善形成的，疗效确切。

主要体现在：

（1）注重祛瘀通络，提高疗效

我院在脑梗死的中药治疗中，在辨证的基础上多合用祛瘀通络的药物，对恢复神志恍惚、迷蒙或神昏不清，偏瘫,口舌歪斜，语言不利,舌强言謇或不语，偏身麻木等方面提高疗效10-20%。

（2）缓解临床症状，防止复发

我院中风1、2、3号协定方缓解症状各有偏重，1号协定方主要恢复半身不遂，2号协定方主要恢复肢体僵硬拘挛，语言謇涩，3号协定方主要恢复语言不利、舌强言謇或不语和偏身麻木，治疗组有效率明显高于对照组（p<

（3）综合优化运用中药、针灸、推拿和康复训练等治疗方法，提高疗效

中药内服合煎汤外洗、穴位敷贴疗法缓解瘫侧肢体肿胀、麻木、疼痛，中药内服加针灸加康复锻炼、肢体训练、语言训练恢复半身不遂、语言障碍提高疗效10-20%。

（四）灌肠疗法 

大黄30g煎汤取汁100～150ml，于直肠内给药，每日1～2次，适用于脑梗死急性期之各种实证。

（五）敷贴疗法 

王不留神子在选定的穴位进行敷贴，有活血化淤，通经活络之功效。

（四）脑梗死的主要病机是瘀阻脉络，脑络失用，活血化瘀通络贯穿治疗始终，

可选用具有活血化瘀通络的中成药：

1．静脉给药

（1）丹参注射液或复方丹参注射液，20～40ml加入5％～10％葡萄糖或生理盐水250ml中静脉滴注，每日1～2次。

（2）盐酸川芎嗪注射液，80～120mg加入5％～10％葡萄糖或生理盐水250～500ml中静脉滴注，每日1次。

（3）银杏叶注射液，20ml加入5％～10％葡萄糖或生理盐水250～500ml静脉滴注，每日1～2次。

2．口服制剂

（1）复方丹参片，每次3片，每天3次。

用于气虚血瘀或痰瘀阻络之脑梗死偏瘫。

（2）华佗再造丸，每次8g，每天2次。

用于气虚血瘀或痰瘀阻络之脑梗死偏瘫、失语、口眼喎斜、肢体拘挛麻木。

（3）大活络丸，每次1丸，每天2次。

用于气虚血瘀或痰瘀阻络之脑梗死后、偏瘫、麻木、肢体拘挛。

（4）通心络胶囊，每次2粒，每天3次。

用于血瘀阻络之脑梗死偏瘫，口喎，失语。

3、应急措施

（1）神志恍惚、迷蒙或昏迷者给予醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。

（2）高热不退者给予清开灵注射液20～40ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml中静脉点滴，每日1—2次。

（3）手撒肢冷汗多，周身湿冷，二便自遗者给予参附注射液20ml加人5％葡萄糖注射液或生理盐水250ml中静脉滴注，或参麦注射液20～40ml加入10％葡萄糖注射液或生理盐水40ml中静脉注射15minl次，直至厥脱恢复。

三、其它治疗

（一）针灸治疗

取穴：

百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。

操作：

初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。

双侧取穴。

（二）外治法

瘫侧肢体肿胀、麻木、疼痛，九藤饮加减：

鸡血藤15g络石藤log海风藤10g石南藤log。

还可加用三棱6g莪术tog防己log透骨草15g桑枝30g草红花10g煎汤外洗。

每日1～2次。

（三）康复锻炼：

主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和嘴角流涎而设。

1肢体训练：

在急性期把患者的肢体置于功能位，并定期翻身，清洁皮肤，适当地轻揉患肢。

恢复期进行肢体的被动训练和主动运动训练，要注意动作轻柔、和缓，不可强行拉扯，以免损伤肌肉和关节。

鼓励写字练习。

2语言训练：

鼓励患者讲话、读报，若患者语言障碍，可以通过动作示意，先教患者发“啊”、“喔”等元音，而后逐渐成词，最后成句。

语言康复必须要有耐心，掌握循序渐进的原则。

3唇角流涎的训练：

每日坚持鼓腮、叩齿等动作，并自我或由他人按摩患侧。

四、护理调摄

急性期严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及头痛呕吐情况，及时清除口鼻异物，预防窒息。

定时翻身，保持口腔、皮肤及会阴部的清洁，预防褥疮。

起病24～48h仍不能进食者，应予鼻饲流质，进食时抬高床头或取坐位，防止食物反流。

恢复期保持情绪稳定，精神愉快，宜食蔬菜、水果、瘦肉等清谈有营养的食物。

五、中医治疗难点分析和专科研究思路：

（一）难点分析

1、老年脑梗死病具有老年人的病因病机特点，目前还未完全明了，老年人脏腑功能不全或衰竭，机体抵抗力减弱，易感发病和传变快，进展迅速，易恶化，重者病情危笃。

多脏器同时患病，阴阳寒热虚实气血痰瘀风等相互夹杂，孰轻孰重，孰主孰次，难以分辩，治疗用药难以兼顾，老年人用药品种繁多，有相互削弱疗效，且服药困难，吸收不全，有耐药现象，影响疗效。

如何针对老年人的生理病理特点，发挥中医药优势，制定适合于老年脑梗死病人的动态辩证论治体系是我们面临的一个难题。

2、脑梗死后半身不遂，肢体麻木、拘挛、强直或弛缓无力，言语不利和口眼歪斜等，中药、针灸、推拿和康复训练等治疗方法很多，疗效不理想，疗程较长。

疗效标准差异很大，其效果缺乏科学的评价，但综合运用上述方法可以肯定能提高疗效。

如何结合和优化中药、针灸、推拿和康复训练治疗方法来提高疗效缺乏循证医学证据。

3、脑梗死的一级和二级预防也缺乏疗效可靠广泛推广的中药及方剂。

（二）专科研究思路：

1、对病因病机的认识，历代争论甚多。

通常所谓唐宋以前，多以内虚邪中立论；

唐宋以后，着重内风立论。

当今内因致中的观点已为众多学者所接受。

认为脑梗死之发生，多由体内气血虚弱、脏腑阴阳偏盛为基础，在各种激发因素作用下，风、火、痰、虚、气、血等因素交错为患，瘀阻脉络，脑络失用是脑梗死病的主要病机。

脑梗死病病机演变中产生的内生毒邪、颅脑水瘀、毒损脑络等病机引起重视，并对此寄望深入研究，能在理论上与疗效上有所突破。

2．改善医疗条件 

建立快速反应系统及高效抢救体系，进一步强调脑梗死为神经科“急诊”超急的含意，建立脑梗死抢救单元，不断提高救治质量，力求使脑梗死病人能够在最有效的治疗时间窗内得到有效的救治，从而降低病死率及减轻致残程度。

3．综合治疗，提高救治水平，脑梗死病乃是多因素所致的一组疾病，病情复杂，必需针对多因素、多系统、多环节、多水平，利用各种给药途径、各种治疗手段，整体与局部、宏观与微观、病证与病因、急救与康复等相结合，全方位地采取综合治疗措施，发挥综合效能，以提高救治水平

4．动态的辨证施治，治疗个体化，进一步深化探索老年脑梗死病病因病机和发病特点，脑梗死病病情复杂，变化迅速，个体差异极大，不能以一个证型、一个处方一直治疗到底，必须密切观察病情变化，随病情演变及时调整治疗方案，以使治疗更具针对性。

需加强研究力度，寻找更完善且符合老年人的治疗方法与措施。

附一：

本院治疗脑梗死病例报告（摘要）：

（一）．方法：

选择脑梗死的患者150例，根据中医辨证分为气虚血滞、脉络瘀阻；

阴虚阳亢，脉络瘀阻；

风痰阻窍，脉络瘀阻三组。

三组再随机分为治疗组及对照组，对照组均予常规治疗，治疗组在对照组的基础上分别加用中风1号协定方、中风2号协定方、中风3号协定方治疗。

结果：

治疗组的疗效优于对照组（p均＜0.05），结论：

中风1、2、3号协定方治疗脑梗死疗效显著。

组方：

中风1号协定方

地龙12g赤芍12g红花9g菖蒲6g

中风2号协定方

熟地18g鳖甲13g黄柏9g知母9g白芍12g

陈皮12g石斛9g牛膝12g当归12g生龙牡各12g桃仁9g红花9g

中风3号协定方

天竺黄10g胆南星6g石菖蒲6g远志6g

天麻12g全蝎6g木香6g甘草6g

丹参15g当归12g赤芍9g地龙10g

3组均每日一剂，水煎，取汁早晚分服，21天为一疗程

（二）．典型病例

例1．患者阮鹤显，男，84岁，退休工人，病历号2071238，左侧肢体偏瘫一天入院，入院症见左侧肢体偏瘫，肢软无力，疼痛不适，日轻夜重，头昏，倦怠卧床，面色恍白无华，口舌歪斜，舌淡紫舌边有瘀点，苔白，脉细涩。

血压150/90mmHg，神志清楚，左侧肢体肌力2级，左巴氏征（+），头颅CT：

右基底节梗塞。

入院诊断：

脑梗死（中风病）急性期（气虚血滞脉络瘀阻），治法：

益气活血通络，方药：

中风1号协定方（本院）当归尾12g川芎12g黄芪35g桃仁9g地龙12g赤芍12g红花9g菖蒲6g每日一剂，水煎，取汁早晚分服，21天为一疗程，连服两疗程，病情明显好转，疗效评估显著进步：

神经功能缺损评分治疗前后下降87%。

例2．患者孙喜良，男，79岁，退休干部，病历号2071567，右侧肢体瘫痪十小时入院，夜间睡眠时发病，清晨被家属发现，右侧半身不遂，僵硬拘挛，语言不利，入院时口舌歪斜，面色潮红，烦躁多动，舌红苔黄，脉弦数有力，血压170/90mmHg，神志清楚，右侧肢体肌力2级，右巴氏征（+），MRI检查：

左侧大脑广泛性梗塞，平素头痛头晕，耳鸣，有高血压病史。

脑梗死（中风病）急性期（阴虚阳亢络脉瘀阻），治法：

滋阴潜阳，活血通络，方药：

中风2号协定方（本院），组方：

熟地18g鳖甲13g黄柏9g知母9g白芍12g陈皮12g石斛9g牛膝12g当归12g生龙牡各12g桃仁9g红花9g，每日一剂，水煎，取汁早晚分服，21天为一疗程，连服两疗程，病情明显好转，疗效评估显著进步：

神经功能缺损评分治疗前后下降89%。

例3．患者沈仲明，女，75岁，退休职员，病历号2071639，左侧肢体瘫痪二天入院，二月前有类似发作史，经治好转，当天上午安静时突发并加重左侧肢体瘫痪，入院时舌强言謇，肢体麻木，口舌歪斜，流涎，喉中有痰，舌暗苔腻，脉弦促，血压160/95mmHg，神志清楚，左侧肢体肌力0级，左巴氏征（+），头颅CT检查：

右侧大脑颞叶梗塞，右基底节多发性梗塞，有高血压和房颤病史。

脑梗死（中风病）急性期（风痰阻窍络脉瘀阻），治法：

熄风化痰，活血通络，方药：

中风3号协定方（本院），天竺黄10g胆南星6g石菖蒲6g远志6g天麻12g全蝎6g木香6g甘草6g丹参15g当归12g赤芍9g地龙10g，每日一剂，水煎，取汁早晚分服，21天为一疗程，连服两疗程，病情明显好转，疗效评估显著进步：

神经功能缺损评分治疗前后下降84%。

例4．盛洪炯，男，77岁，退休干部，病历号2071637，左侧肢体瘫痪一月入院，伴神志昏迷，发病后在某人民医院住院，头颅CT检查：

右侧基底节及半卵园区多发性梗死，西医治疗，疗效不显，转入本院时，左半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜，不语，神志昏迷，呼之不应，痰多黄稠，腹胀便秘，口干口臭，舌质暗红苔黄腻，脉滑数。

血压170/95mmHg，神志不清，左侧肢体肌张力亢进，左巴氏征（+），肌力检查不合作，有高血压和房颤病史。

脑梗死（中风病）恢复期（络脉瘀阻伴痰热腑实证）治法：

祛瘀通络，化痰通腑，方药：

活血通络化痰通腑汤（本院协定方）红花8g川芎10g桃仁10g当归10g赤芍15g地龙10g天竺黄10g黄芩10g胆南星10g瓜蒌30g，生大黄10g芒硝10g（另冲）加远志10g石菖蒲10g。

每日一剂，水煎，取汁早晚分服，21天为一疗程，连服两疗程，病情明显好转，疗效评估显著进步：

神经功能缺损评分治疗前后下降86%。