济宁市城镇居民基本医疗保险办法同名17704Word文件下载.docx
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发展改革、财政、卫生、教育、公安、民政、物价、食品药品监督、残联等部门按照各自职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第四条
建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；
（二）实行全市统一政策，属地管理；
（三）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医疗保险基金）实行社会统筹，不建立个人账户；
（四）医疗保险费以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；
（五）医疗保险费筹集标准和保障水平与全市经济和社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病（以下简称门诊特殊疾病）发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；
（六）医疗保险费按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则使用；
（七）市和县（市）对收缴的医疗保险基金分别管理，分别运作；
（八）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。
第二章
参保登记与基金筹集
第五条
城镇居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理申报登记手续：
（一）中职学校学生和中小学学生，由学校、托幼机构持其学籍及其复印件统一到社会医疗保险经办机构办理申报登记手续，并缴纳医疗保险费；
（二）其它城镇居民须持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠彩色1寸2张照片，属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，还须持其他有关证明材料，到户籍所在地街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理申报登记手续，并缴纳医疗保险费；
（三）街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构应自收到申报材料和医疗保险费的当月移交社会医疗保险经办机构；
（四）社会医疗保险经办机构对符合基本医疗保险条件的城镇居民，统一制发《城镇居民基本医疗保险证》。
《城镇居民基本医疗保险证》由参加基本医疗保险的城镇居民个人保管。
第六条
街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构应做好医疗保险政策宣传、医疗保险费收缴、参保登记、变更、信息确认等工作。
第七条
医疗保险费每人每年按以下标准筹集：
（一）中职学校学生、中小学学生及少年儿童按照每人每年90元的标准筹集。
其中，个人缴纳30元，财政补助60元。
属城市最低生活保障对象或重度残疾人员的，个人缴纳10元，财政补助80元；
（二）老年居民按照每人每年270元的标准筹集。
其中，个人缴纳90元，财政补助180元；
属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，个人缴纳10元，财政补助260元；
（三）其他城镇居民按照每人每年270元的标准筹集。
其中，个人缴纳210元，财政补助60元；
属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，个人缴纳10元，财政补助260元。
第八条
市级财政对医疗保险基金筹集标准县级（济宁高新区）财政应补助部分，按照下列标准予以补助：
（一）对邹城市、曲阜市、兖州市、济宁高新区给予10%补助；
（二）对任城区、微山县给予20%补助；
（三）对泗水县、金乡县、嘉祥县、鱼台县、汶上县、梁山县给予40%补助；
（四）对市中区给予80%补助。
第九条
省级财政对医疗保险基金筹集标准市、县级（济宁高新区）财政应补助部分，按照省规定予以补助；
其余资金由市、县级（济宁高新区）财政承担，纳入本级财政预算。
第十条
市、县级（济宁高新区）财政补助资金应于每年３月底前直接划拨到医疗保险基金账户。
第十一条
有条件的用人单位可以对本单位职工城镇居民家属缴纳医疗保险费给予补贴。
第十二条
医疗保险费由以下单位负责收缴：
（一）在校学生、托幼机构的全日制学生，
和住院医疗费用支付方面给予优惠。
第三章
医疗保险待遇
第十六条
城镇居民自办理参加基本医疗保险手续并缴纳医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇。
第十七条 医疗保险基金支付城镇居民住院医疗费用的起付标准为：
（一）在一级、二级、三级医院住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；
（二）在1个年度内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。
第十八条
城镇居民患病住院，在医疗保险基金支付医疗保险费起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算的方法，由医疗保险基金按照以下标准支付和计算：
（一）成年居民。
1．5000元（包括5000元）以下，在一级、二级以上（包括二级）医疗机构医疗的，分别支付55%、50%；
2．5000元至15000元（包括15000元），在一级、二级以上（包括二级）医疗机构医疗的，分别支付60%、55%；
3．15000元以上，不分医疗机构级别，按照65%计算。
（二）医疗保险基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民支付比例基础上分别相应提高5%。
第十九条
城镇居民在市、县（市、区）人民政府确定的城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务中心（站）住院发生的医疗费用，医疗保险基金支付比例相应提高10％。
第二十条
医疗保险基金支付城镇居民门诊特殊疾病医疗费用的起付标准，以年度为单位。
其起付标准为1000元。
第二十一条
医疗保险基金对符合规定的门诊特殊疾病在起付标准以上发生的医疗费用，成年居民按50%的比例支付；
未成年居民按60%的比例支付。
第二十二条
参加基本医疗保险的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故（不包括违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故等造成的意外伤害事故），门诊医疗费用超过100元的部分，由医疗保险基金支付80%，1个基本医疗保险年度内最高支付限额为1500元。
第二十三条
医疗保险基金1个年度内支付住院和门诊特殊疾病医疗费用的最高限额成年居民为30000元，未成年居民为50000元。
第二十四条
参加基本医疗保险的城镇居民在外地确需因急诊住院的，可就近到乡（镇）以上公立医疗机构就医，并在3日内告知社会医疗保险经办机构。
社会医疗保险经办机构应对告知内容进行登记，并根据病历、医疗费用明细清单、原始发票等支付医疗保险费。
第二十五条
医疗保险基金支付范围以外的其他医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
第四章
医疗服务管理
第二十六条
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
定点医疗机构的确定及管理，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十七条
社会医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务范围、就诊、诊疗项目管理、药品管理、医疗费用结算等医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。
第二十八条
参加基本医疗保险的城镇居民应当选择一家市、县（市、区）人民政府确定的城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务中心（站），作为本人的定点医疗机构。
第二十九条
参加基本医疗保险的城镇居民患病的，应持《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医，在非定点医疗机构发生的医疗费用，除本办法第二十四条规定外，医疗保险基金不予支付。
第三十条
参加基本医疗保险的城镇居民应按照城镇职工基本医疗保险确定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等就医。
超出前款规定范围发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第三十一条
城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构首诊和转诊制度。
参加基本医疗保险的城镇居民患病应在本人确定的定点医疗机构就医（急危重症病人除外）；
因病情需要转诊转院的，定点医疗机构应及时办理转诊转院手续。
第三十二条
参加基本医疗保险的城镇居民变更定点医疗机构的，应到社会医疗保险经办机构和原定点医疗机构办理有关手续。
社会医疗保险经办机构和原定点医疗机构应当按规定予以办理。
第三十三条
定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险规定，坚持首诊负责制和因病施治原则，对参加基本医疗保险的城镇居民患者进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第三十四条
定点社区卫生服务机构应为参加基本医疗保险的城镇居民建立健康档案，在预防保健、设立家庭病床及出诊、巡诊、老年护理等方面提供社区卫生服务。
第三十五条
劳动和社会保障、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门，应对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险规定、医疗服务和涉及城镇居民基本医疗保险内部管理等情况进行监督检查。
第三十六条
街道办事处、乡（镇）人民政府社会保障服务机构，应接受社会医疗保险经办机构对其负责的城镇居民基本医疗保险工作的监督检查。
第五章
基金管理与监督
第三十七条
医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。
第三十八条
劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构不得从医疗保险基金中提取任何费用，所需工作经费列入预算，由财政拨付。
第三十九条
医疗保险基金的银行计息办法，按照国家有关规定执行。
第四十条
医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第四十一条
市、县（市）成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会。
医疗保险基金的收支管理情况，应当向医疗保险基金监督委员会报告，并定期向社会公布，接受社会监督。
第四十二条
社会医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。
第四十三条
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门给予通报批评、责令改正；
情节严重的，暂停或取消其定点资格;
构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任:
（一）对参加基本医疗保险的城镇居民服务不到位或未及时办理转诊转院手续的；
（二）将不符合转诊转院条件的参加基本医疗保险的城镇居民患者转诊转院的；
（三）不按照城镇居民基本医疗保险确定的药品目录、诊疗项目和服务设施标准诊疗的；
（四）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的；
（五）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金或不认真确认参加基本医疗保险的城镇居民身份造成医疗保险基金流失的；
（六）协助参加基本医疗保险的城镇居民弄虚作假、虚报冒领医疗费用的；
（七）销售假冒伪劣药品的；
（八）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的。
第四十四条
任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；
有违法所得的，没收非法所得，并入医疗保险基金；
构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；
尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第四十五条
参加基本医疗保险的城镇居民骗取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，并按有关规定予以处罚；
构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第四十六条
劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门追回流失的医疗保险基金；
尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。
第六章附则
第四十七条
医疗保险基金的筹集标准和保障水平按照收支平衡、略有结余和待遇逐步提高的原则，由劳动和社会保障行政部门会同同级财政等部门适时提出调整意见，报本级人民政府批准后实施。
第四十八条
城镇居民因重大疫情、灾情和突发事件发生的医疗费用由本级人民政府解决。
第四十九条
县（市）人民政府根据本办法，结合本地实际，可制定城镇居民基本医疗保险实施细则。
第五十条
本办法实施后，已开展城镇居民合作医疗的县（市、区），应停止城镇居民合作医疗工作，并将城镇居民合作医疗并入城镇居民基本医疗保险。
第五十一条
本办法自2008年4月1日起施行。
济宁市2013年度城镇居民医疗保险缴费工作开始
2012年10月09日09:
03大众网[微博]
字号：
T|T
本报济宁10月8日讯（记者贾凌煜通讯员李齐白）2013年度城镇居民医疗保险参保登记工作自本月开始,至今年12月底结束。
据济宁市医保处工作人员介绍,凡具备济宁市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的所有城镇居民均可参保。
新生儿可在出生三个月内参加城镇居民医疗保险,自出生之日起享受医疗保险待遇。
在校学生由所在学校统一办理参保缴费手续。
符合条件的居民可持本人身份证、户口簿以及一寸彩照等材料到本人户籍地所在的社区办理参保登记手续。
已参保的居民,2013年度的医保续保工作同时进行。
未在规定期限内缴费或未足额缴费的,将不能享受2013年居民医保待遇。
目前,济宁市城镇居民医疗保险按照每人每年390元的标准筹集,成年居民、老年居民个人缴纳150元,属重度残疾人员、城市最低生活保障对象的,个人缴纳10元。
70周岁以上的老年人,需办理登记手续,其个人缴费部分由政府全额补助。
学生（未成年人）个人按30元缴费,低保或重残学生（未成年人）个人缴纳10元。
新乡市城镇居民医疗保险政策详解
2011-09-2814:
43
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578）
一、参加城镇居民医疗保险的原则
城镇居民医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。
遵循低水平、广覆盖、属地管理、以收定支、收支平衡、略有节余、居民个人交费和政府补贴相结合的原则。
二、参加城镇居民医疗保险的范围和对象
具有我市行政区域内城镇户籍、不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生阶段的在校学生（含在校大学生、职业高中、中专、技校的学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
参加城镇居民医疗保险不能同时参加城镇职工医疗保险和新农合医疗保险。
三、城镇居民医疗保险参保方法与时间
（一）参保方法
2011年我市城镇居民参保将采取由各县（市）、区组织协调，社区卫生服务中心（含一级医院、乡镇卫生院）具体经办的方式进行。
具体要求如下：
1.驻我市各高校大学生参保，由各高校自行组织信息采集与保险费的收缴工作。
2.各类高中、职业高中、中专、技校、中小学校、幼儿园办理参保，以学校所在地的社区卫生服务中心作为参保点，由社区卫生服务中心负责组织该校学生的信息采集与保险费的征缴工作。
3.其他城镇居民按属地管理原则，就近选择其户籍所在地一家社区卫生服务中心作为参保点，由社区卫生服务中心负责组织信息采集与保险费的征缴工作。
4.参保信息应严格按照医疗保险经办部门的要求采集，低保（含学生）、低收入60岁以上老年人和未成年人、重度残疾人参保时，除提供户籍证明和身份证外，还应提供民政、残联等部门的相关证明（证件）原件及复印件。
参保人员信息和征缴的费用以社区卫生服务中心为单位集中上报市医保局城镇居民服务中心。
城镇居民基本医疗保险区级匹配资金按参保人员户籍所在行政区进行匹配。
（二）参保时间
10月1日～11月30日，为我市居民参加城镇居民基本医疗保险的参保时间，请符合参保条件的广大居民按时参加。
凡在规定时间内未办理参保手续的，医疗保险经办部门不再办理。
四、参加城镇居民医疗保险的缴费标准（见文章后）
居民在参加基本医疗保险的同时,可以参加居民补充医疗保险，补充医疗保险费由个人支付。
居民补充医疗保险费的筹资标准为:
在校学生、少年儿童和其他18周岁以下居民每人每年10元;
18周岁及以上居民每人每年20元。
五、参保缴费程序
1.零散居民：
参保居民按户籍所在地就近选择社区卫生服务机构→社区卫生服务机构核对并采集信息→社区卫生服务机构按人员类别收费→社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门→医保经办部门核对信息→社区卫生服务机构将保费缴到医保指定账户→医保经办部门办理入网手续。
2.学校参保：
以学校所在地的社区卫生服务中心作为参保点→社区卫生服务机构核对并采集信息→社区卫生服务机构按人员类别收费→社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门→医保经办部门核对信息→社区卫生服务机构将保费缴到医保指定账户→医保经办部门办理入网手续
3.高校参保：
按原办法进行。
初次参保居民医保手册由社区卫生服务机构办理，续保人员不再办理医保手册，原手册继续使用。
六、参加城镇居民医疗保险享受待遇
1.调整起付线、封顶线和报销比例：
参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，一级医院起付标准由200元调整为150元，医疗保险基金支付比例由70%调整为75%；
二级医院起付标准由400元调整为第一次住院350元，第二次及以上住院250元，医疗保险基金支付比例由60%调整为65%；
三级医院起付标准由600元调整为第一次住院700元，第二次及以上住院600元，医疗保险基金支付比例由50%调整为55%。
一个保险年度内基本医疗保险基金最高支付限额由3.5万元提高到5万元；
补充保险最高支付限额由5.5万元提高到10万元，报销比例为80%。
2.调整符合生育政策待遇：
城镇居民基本医疗保险生育待遇支付按照《新乡市人民政府办公室关于将城镇参保居民符合规定的生育费用纳入城镇居民医保基金报销范围的通知》（新政办【2010】25号）文件规定执行。
其中参保居民住院分娩医疗费由定额包干调整为限额管理。
限额标准为800元，低于限额的，据实结算。
3.扩大基本医疗门诊慢性病病种及待遇：
由原来的3种调整为12种，报销比例由50%调整为60%。
符合申报条件的参保人员到居民医疗保险服务中心填写申请表、提供申报病种的住院病历、医保手册、身份证复印件，经医疗专家鉴定后办理相关手续，发放专用处方。
具体病种如下：
⑴慢性肾功能衰竭的透析⑵恶性肿瘤的放疗、化疗⑶器官移植术后抗排异治疗⑷慢性糖尿病并发症⑸肝硬化⑹再生障碍性贫血⑺心衰⑻精神分裂症⑼脑血管意外后遗症⑽结核⑾慢性阻塞性肺气肿伴肺源性心脏病⑿类风湿性关节炎。
4.全面开展门诊统筹，提高保障能力：
从2012年1月1日起，居民医疗保险取消个人账户，在基层社区卫生服务机构全面开展门诊统筹。
门诊统筹筹资标准为每人每年45元，年初按参保人数一次性拨付社区卫生服务机构管理使用。
门诊统筹不设起付线，报销比例为50%，在一个待遇享受期内，累计报销200元封顶。
门诊统筹实行定点管理，居民参保的基层卫生服务机构即为居民的门诊就诊定点。
对于在非定点医疗机构发生的门诊费用，医保基金不予报销。
七、市区城镇居民直接结算的定点医院
新乡市中心医院，解放军第三七一中心医院，新乡市第一人民医院，新乡市第二人民医院，新乡市第三人民医院，新乡市第四人民医院，新乡市妇幼保健医院，新乡市荣康医院，新乡市传染病医院，新乡市中医院，新乡市新华医院，新乡市公立医院，新乡市口腔医院，新乡市红旗医院，新乡市结核病防治所，新乡医学院第一附属医院，新乡医学院第二附属医院，新乡医学院第三附属医院，新乡白鹭化纤集团职工医院，一零三厂职工医院，新机职工医院，中原纱厂职工医院，一三四厂职工医院，七五五厂职工医院，新乡市脉管炎医院，新乡市利民职工医院，新乡医药采购供应站职工医院，胜利社区卫生服务中心，经络收放医院，新乡水泥厂职工医院，印染厂职工医院，汽车运输总公司职工医院，一一六厂职工医院，精神病康复医院，红十字心脑血管医院，新华骨伤科医院，隧道局职工医院，关堤乡卫生院，洪门镇卫生院，平原乡医院，市直机关医院，新飞职工医院。
在非直接结算定点医院住院发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
八、外地转诊就医的规定
所患疾病确因本市二级以上定点医疗机构医疗条件和医疗技术所限，经多次会诊仍不能确诊的，坚持转上不转下的转诊原则，转往医院必须是当地定点医疗机构。
由转出医院填报《城镇居民医保市外转诊审批表》一式两份，经居民医疗保险服务中心批准后，外转就医发生的住院医疗费用按三级医院报销比例降10个百分点即45%结算。
未办理审批手续，外转就医发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。
九、长期异地居住、外出务工、探亲旅游人员在外地发生的住院费用
长期异地居住人员：
应携带《暂住证》到居民医疗保险服务中心办理登记手续（每年7月1日～31日），填写《城镇居民医疗保险长期异地居住审批表》一式两份，已办理的需每年办理审验手续。
由本人在居住地选择1家～3家不同等级的医院作为就诊医院。
出院后凭审批表、出院证、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证或户口本原件及复印件到居民医疗保险服务中心，按三级医疗机构比例办理审核报销手续。
未办理城镇居民医疗保险长期异地居住审批手续的参保人员发生的异地住院医疗费用，医保基金不予支付。
外出务工人员：
在务工地就诊，于出院30日内提供本人户口所在地社区证明、务工单位证明、出院证、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证原件及复印件到居民医疗保险服务中心，参照外转就医规定审核报销。
探亲旅游人员：
在国内（不包括港、澳、台地区）探亲、旅游期间急诊住院的，于出院30日内，持出院证（加盖急诊印章）、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证原件及复印件到居民医疗保险服务中心，参照外转就医规定审核报销。
十、参加城镇居民医疗保险的在校学生，上学期间返乡发生的住院费用
在校学生放假期间回原籍发生的住院医疗费用按三级医疗机构办理报销手续；
非放假期间回原籍发生的住院费用，应由所在学校开具该生是否在这期间离校的证明，并说明离校原因、离校时间及住院详情，加盖学校印章，参照外转就医规定审核报销。
十一、医保基金不予支付的费用
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