贫困地区新生儿疾病筛查项目管理方案中国残联Word文件下载.docx

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阿克苏地区

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合计

1325000

15900

 

附件2

贫困地区新生儿疾病筛查项目季度统计表

(第季度)

省(区、市)市(地、州)县(市、区)

农村户籍活产数

PKU和CH筛查数

听力筛查数

PKU确诊数

CH确诊数

听力障碍数

填表人:

填表机构:

填表日期:

年月日

1.上报时间:

每年4月10日前上报第一季度报表;

7月10日前上报第二季度报表;

依此类推。

2.指标说明

(1)农村户籍活产数:

指本地农村户籍人口活产数。

(2)筛查数:

项目支持接受筛查的人数。

(3)确诊数:

指项目支持筛查,已确诊的患儿数。

3.备注:

此表用于省级、地市级和区县级上报数据使用。

新生儿疾病筛查的个案信息管理按照《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》有关要求执行。

附件3

贫困地区新生儿疾病筛查项目听力障碍儿童转介登记表

听力诊断机构名称(盖章):

项目县项目管理办公室(盖章)项目县残联名称:

(盖章)

序号

儿童姓名

性别

出生日期

家长姓名

家庭住址

联系电话

邮编

方法

左耳诊

断结果

右耳诊

同意将儿童信息转介残联

同意/不同意

家长签字

1

 

□ABR□OAE□其它

  

2

3

4

5

听力诊断机构负责人:

日期:

项目县筛查机构负责人:

项目县残联负责人:

说明:

1.此表一式三份,附新生儿听力筛查诊断证明,经听力诊断机构、项目县项目管理办公室、项目县残联单位负责人填写确认后,由听力诊断机构、

项目县项目管理办公室、项目县残联单位各存档一份。

2.此表由听力诊断机构对患儿进行听力诊断后登记填写,取得患儿家属同意将患儿信息转介给项目县残联意见,在患儿家属签署“同意或不同意”、意见及本人姓名后,交由诊断机构负责人签字。

3.转介表经诊断机构交项目县项目管理办公室后,由项目县项目管理办公室负责人签字确认。

4.转介表经项目县项目管理办公室交项目县残联后,由项目县残联负责人签字确认。

5.时效要求:

听力诊断机构要将确诊为永久性听力障碍的患儿信息在2个工作日内转介项目县项目管理办公室,由其2个工作日转介到当地残联部门。

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