母婴保健服务人员资格认定Word格式文档下载.doc
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千阳县妇幼保健院
办件类型
母婴保健技术技术考核合格证
数量限制
本行政许可事项无许可数量限制
法定办理时限
无时限要求
承诺办理时限
收费依据和标准
不收费
通办范围
全县
办理地点
千阳县妇幼保健院基层保健科
办理时间
星期一至星期五：
上午9:
00-15:
30（法定节假日除外）
办理进度查询
查询电话：
0917-4241290
常见问题
1.资质不符合要求。
申请主体的权利和义务
1、助产技术2、结扎手术3、终止妊娠手术
咨询途径
0917-42415470917-4241290
投诉途径
电话投诉0917-4241290；
网上投诉：
申请材料
序号
材料名称
材料形式
原件份数
原件规格
复印件份数
复印件特殊要求
来源渠道
填写说明
1
学历证明
原件复印件
A4210×
297MMM
无
本人自备
2
执业医师证
3
职称证
4
照片
原件
2村
5、
换发人员考核合格证
考核机构提供
办理形式
原件预审
预约办理
不可预约办理
办理流程
提交资料卫计局审核审批发证
受理条件
1.申请事项属于千阳县卫生行政部门管辖范围；
2.医疗机构提交申请和换发或办理人员花名册
3、提交资料（毕业证、执业医师证考试成绩单，换发人员附母婴保健技术服务考核合格证原件。
4、照片
办理结果
结果类型
合格证
结果名称
年审或年检
年审次数
3年一次
送达
送达方式
现场领取
送达人或送达窗口
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
NO，Y—04
申请单位：
千阳县妇幼保健院
申请日期：
2018年9月30日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
申请
单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单
位地址
电
话
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用
面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编
号
材料名称
页
数
卫生设施：
主管部门意见
（公章）
年
月
日
收到申请书日期
年
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
发证日期及编号
年月
日
有效期限
月
日至年
日
备注：
填
写
说
明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验及设备人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5.申请书一式二份。
×
理发店
申请日期：
2018年×
月×
日
理发店
个体
千阳县×
路×
号
0917-4241×
人
人
10
20㎡
千卫证（2018）第×
号
理发服务
1卫生许可证申请表1
2法定代表人或者负责人身份证明1
3公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图3
4公共场所卫生检测或评价报告1
5公共场所卫生管理制度1
6集中空调通风系统卫生监测或者评价报告1
7企业法人工商营业执照1
消毒柜、保洁柜、门帘、窗纱、换气扇、围布、毛巾等
表A.1 公共场所登记许可变更
2018年9月25日
公共场所卫生登记许可变更
XK15001002
《公共场所卫生管理条例》（国发〔1987〕24号，2016年2月6日予以修改）第四条：
国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行卫生许可证制度。
卫生许可证&
rdquo;
由县以上卫生行政部门签发。
《公共场所卫生管理条例实施细则》（2011年3月10日卫生部令第80号，2016年1月19日予以修改）第二十二条：
国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。
公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。
千阳县卫生和计划生育局
千阳县卫生监督所
承诺件
5日
千阳县政务服务中心综合窗口
上午08:
00-12:
00，下午14:
00-18:
00（法定节假日除外）
0917-4245101
1.申请书要素不全，不按要求提供材料；
2.卫生条件不符合要求；
3.发起人资质不符合要求。
申请人依法享有以下权利：
1）申请人在办理本行政许可事项过程中，有权进行陈述、申辩、咨询、办理进程查询和投诉；
2）申请人对本行政许可事项的办理结果有异议的，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。
申请人依法履行以下义务：
1）申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责，用签字笔填写的表格内容及签字，字迹工整、清晰；
2）申请人应积极配合实施机关办理本行政许可事项的相关工作，包括按要求补齐补正材料。
0917-42418610917-4241305
电话投诉0917-4245101；
卫生许可证原件
原件，
A3296×
419.1mm
加盖申请单位公章
申请单位
2
卫生许可证变更申请
A4210×
297mm
按照制式表格要求填写
流程图、办理岗位、办理环节与时限见附录2。
1.申请事项属于陕西省卫生行政部门管辖范围；
2.申请人已取得公共场所卫生许可证，且在有效期限内；
3.申请人按照法律、法规和规章的规定提交了符合规定数量、种类的申请材料；
4.申请人提供的卫生行政许可申请材料符合规定的格式；
5.只对申请人提出的单位名称、法定代表人（负责人）、地址中的路名路牌（非迁址）进行变更。
其他事项改变的应重新申请卫生许可证。
许可证
公共场所卫生许可证
陕西省卫生许可证变更申请表
申请单位受理号
单位地址法人代表
原卫生许可证（文）号许可项目
申请变更（增减加）项目
联系电话邮编领证人
资料：
□1.卫生许可证原件□2.卫生许可证变更申请
资料审查：
经办人：
年月日
卫生行政审核：
年月日
陕西省卫生和计划生育委员会制
陕西省卫生许可证变更申请表（样）
申请单位：
理发店受理号：
千卫受字（2018）×
单位地址：
千阳县城关镇南关路×
号法人代表：
张×
原卫生许可证（文）号：
千卫证（2017）×
号许可项目：
理发
申请变更（增减加）项目：
染发
联系电话1399178×
邮编：
721100领证人：
经办人：
表A.1 公共场所卫生许可延续
公共场所卫生许可延续
XK15001003
1.申请事项属于卫生行政部门管辖范围；
5.申请人应当在卫生许可证有效期届满前3个月内至30日前向本部门提出申请
国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行卫生许可证;
制度。
卫生许可证由县以上卫生行政部门签发。
千阳县卫生监督所
卫生许可证延续申请表
一年内的公共场所检测报告
复印件
检测单位
企业（个体）营业执照
市场管理局
流程图、办理岗位、办理环节与时限见附录1。
2.申请人已取得公共场所卫生许可证，且在有效期限内；
3.申请人按照法律、法规和规章的规定提交了符合规定数量、种类的申请材料；
5.申请人应当在卫生许可证有效期届满前3个月内至30日前向本部门提出申请。
陕西省卫生许可证延续申请表
法定代表人
通讯地址
邮编
许可证号
有效期至
批准卫生
许可项目
申请单位保证书
本申请表中申报内容和所附资料均真实、合法，配方、工艺、生产条件无更改、变动，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签字）
年月日
注：
为确保办证工作顺利进行，请固定联系人，如有变化请附变更证明，
以免贻误工作，谢谢合作！
联系人
身份证号
联系电话
邮箱
卫生监督机构审查意见
（盖章）
承办人：
年月日
卫生行政部门审核意见
（盖章）
年月日
许可证编号
发证日期
年月日
年月日
备注
所附资料：
（请在□内打√）
□卫生许可证延续申请表；
□卫生许可证原件;
□一年内的公共场所检测报告;
□企业（个体）营业执照复印件；
递交申请日期：
年月日
承办监督员：
陕西省卫生许可证延续申请表（样）
千阳县城关镇×
721100
千卫证字（201）第×
号
2022年×
月×
升级会员 