母婴保健技术服务人员资质认证申请表Word文档格式.doc

母婴保健技术服务人员资质认证申请表Word文档格式.doc

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资质认证项目

执业机构名称

申请时间

四川省卫生厅制

填表说明

1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。

2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。

如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;

产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;

新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。

3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。

表1技术人员简况

姓名

×

性别

年龄

照片

工作单位

医院

学历

毕业医学院校

所学专业

技术专科

技术职称

目前从事专业岗位

工作年限

本人工作简历

相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况

年×

月×

日—×

日到×

单位参加×

培训,考核合格

表2审查意见

医疗

保健

机构

审查

意见

负责人：

（公章）

年月日

省级

卫生

行政

部门

审批

备注

4