办理质量安全监督手续相关表格Word文档格式.docx
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（公章）
经办人：
（签字）经办人：
（签字）
年月日年月日
注：
此表一式三份（站存一份、建设单位一份、办理施工许可证交验一份）。
法定代表人授权书
（式样）
兹授权我单位（姓名）担任
工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
被授权人基本情况
姓名
身份证号
注册执业资格
注册执业证号
被授权人签字：
授权单位（盖章）：
法定代表人（签字盖章）：
授权日期：
年月日
工程质量终身责任承诺书
本人受单位（法定代表人）授权，担任
工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的（建设、勘察、设计、施工、监理）工作实施组织管理。
本人承诺严格依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
承诺人签字并加盖个人执业章：
身份证号：
注册执业资格：
注册执业证号：
签字日期：
年月日
联系人及
电话
合同工期
20年月日至20年月日
建筑结构
建筑面积
建设单位安全负责人
联系电话
监理单位安全监理
施工单位项目经理
项目部专职安全员
办理安全监
督手续
提交的资料
（一）工程概况；
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；
（三）危险性较大分部分项工程清单；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
（五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；
（六）施工企业安全生产许可证查原件，留复印件一份。
（加盖公章）
（七）专职安全员授权委托书，安全员考核合格证及安全员证，查原件留复印件。
（八）扬尘治理方案。
（附审批表）
建设工程安全监督注册登记表
建设单位（盖章）：
水磨沟区建设工程质量（安全）监督站（盖章）：
经办人：
经办人:
20年月日20年月日
建设工程项目专职安全生产管理人员
派驻授权委托书
项目部：
根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》等关于配备专职安全管理人员的相关法律法规及文件通知要求，现决定委托（专职安全管理人员名字及证书号）__________________________________作为贵项目专职安全生产管理人员，承担在贵项目安全管理的相应职责，并接受_________________________（部门）的日常管理。
企业法人盖章：
企业法定代表人签字：
年月日年月日
建设工程施工安全监督备案登记
工程概况
监督登记
备案编号
备案日期
建设规模（总造价）
（万元）
工程类别及工程规模
□房建工程
总面积
m2
单体个数
个
□装修工程
□市政工程
专业类别
□道路□桥梁□隧道□管线□热力燃气□构筑物□其他：
长度
KM
面积
m2
体积
m3
□其他类别
工程单体
明细
单体名称
面积（m2）
结构/层数
造价（万元）
建筑总高（m）
计划开工日期
计划竣工日期
是否房地产
□是□否
投资方式
□政府投资□社会投资
区路号
工程建设责任主体基本信息
（盖章）
资质证书编号
安全生产许可证编号
依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》建质[2014]154号文件的规定工程项目施工前，建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料：
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表
工程名称：
日期：
工程建设
责任主体
单位名称
主要管理人员
姓名
职务
（手机）
执业资格证书或技术职称
安全生产
考核合格证号
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
施工总承包单位
企业技术负责人
企业安全负责人
项目经理
项目技术负责人
专职安全员
项目总监理工程师
项目安全监理工程师
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表）
专业分包单位
劳务分包单位
由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称：
如涉及请在括号里打√，无此项请在括号里打╳
一、基坑支护、降水工程
（）
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总荷载10kN/m2及以上；
集中线荷载15kN/m及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程。
（四）吊篮脚手架工程。
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（二）采用爆破拆除的工程。
七、其它
（一）建筑幕墙安装工程。
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（三）人工挖扩孔桩工程。
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（五）预应力工程。
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
一、深基坑工程
（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系
（一）工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
搭设高度8m及以上；
搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；
集中线荷载20kN/m及以上。
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上，搭设高度8m及以上。
三、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；
高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
五、拆除、爆破工程
（一）采用爆破拆除的工程。
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
六、其它
（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；
跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
其他情况请附表书面说明
我单位对该工程上述所报的危险性较大的分部分项工程清单完整性和准确性负责。
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质[2009]87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
项目经理（签字）：
施工单位安全部门（盖章）
建设单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位建设的
工程，作为该工程建设单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
现将履行安全生产职责做出郑重承诺：
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门相关规定。
二、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度。
三、组织制定安全生产规章制度。
四、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
五、及时如实报告生产安全事故。
六、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
七、在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
八、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
九、落实《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市【2014】118号）的相关要求。
法定代表人基本信息：
姓名：
职务：
联系电话：
营业执照地址：
建设单位（签章）：
单位法定代表人（签字）：
建设单位项目负责人安全生产承诺书
工程，作为该工程建设单位的项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。
二、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
三、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
四、对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。
五、对被责令限期整改、停工整改的工程项目，在施工单位排除安全隐患，监理单位组织验收合格后，在形成的安全隐患整改报告上签字并加盖单位公章。
六、对勘察、设计、施工、监理等单位进行安全履约管理。
项目负责人基本信息：
单位地址：
单位项目负责人（签字）：
施工单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位承建
工程，作为该工程承建单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
三、组织制定安全生产规章制度和操作规程。
四、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。
五、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
六、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
七、及时如实报告生产安全事故。
八、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
施工单位（签章）：
施工单位项目负责人安全生产承诺书
工程，作为该工程承建单位项目负责人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行项目负责人安全生产职责。
二、作为本工程项目负责人，取得相应执业资格证书。
三、作为本工程项目负责人，对该项目安全施工负责。
四、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。
五、确保安全生产费用的有效使用。
六、根据本工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。
七、及时、如实上报生产安全事故。
八、严格落实《建筑施工项目经理质量安全责任事项规定（试行）》（建质【2014】123号）和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住建部17号令）的相关规定要求。
九、严格落实《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质【2014】111号）的相关规定要求。
项目经理基本信息：
监理单位法定代表人安全生产承诺书
针对我单位监理的
工程，作为该工程监理单位法定代表人，按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。
二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责。
三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。
四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
五、对所监理的建设工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
六、严格落实《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。
监理单位（签章）：
监理单位法定代表人（签字）：
监理单位项目负责人安全生产承诺书
针对我单位监理的
工程，作为该工程监理单位项目负责人（总监理工程师），按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位项目负责人安全生产职责。
二、按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对建设工程安全生产承担监理责任。
三、审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。
五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
七、在实施监理工作过程中，严格落实《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市【2006】248号文）和《建设工程施工安全监理规程》（XJJ044-2010）的相关规定要求。
总监理工程师基本信息：
升级会员 