居民健康档案建档对象流程图文档格式.docx
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建立
0〜36
个月儿
童
新生
戶儿访
视
您愿意建立
4健康档案吗？
（解释健
.康档案作用）
辖区重点管理人群
*老年人
慢性病
患者
重性精神疾病患者
产后
访视
入户服务、疾病筛查等
同丿意建.立
预约
即时
建立健康档案
bfl
否
4
携带相关材料做好建档准备
入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案
责任人员
调取并携
更新
带受访者
档案
健康档案
内容
入户服务
居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的完整性、准确性
必要时更新个人基本信息*1
填写个人基本信息表
一
填与健康体检表
…一，1
填与各相大服务记录表
•
填写档案封面
核查归档
居民健康档案室
复诊或随访
调取档案
填写居民健康
发放给
档案信息卡
居民
人诊
般复
一群者
重点管理人群
慢性病患者
重性精神疾病患者
人年老
到机构复诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
询问病情，并填写接诊记录
I•是一►
填写转、会诊记录表
健康教育服务流程
0〜36个月儿童健康管理流程
孕12周前
孕16〜20周
孕21〜24周
孕25〜36周
孕37〜40周
产妇出院后7天内
产后42天
孕产妇健康管理服务流程
询问
观察
一般体检
产科检查
实验室检查
宣传告知做产前筛查和产前诊断
评估孕妇整体状况
其他异常：
听力、视力筛查有问题等
一般异常：
母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴伤口问题等
产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者
产妇
体检
新生儿观察询问体检
孕期保健指导
未发现异常的孕
■
落实分娩地点
妇
填写孕产妇保健手册和第1次产前随
访服务记录
相关筛查知情选
将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担
择者
产前筛查、产前诊断的医院
填写有关记录
发现异常的孕妇
正常产后
发育正常
早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者
身体检查
妇科检查
其他检查
发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍旧明显者产后抑郁等心理问题
康复正常者
转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗
2周内随访转诊结果
产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表
＞转至分娩医院或上级医疗保健机构
*新生儿保健指导和相关问题处理
＞落实进一步检查和治疗
h健康指导
n填写产后健康检查记录表并结案
排除异常或治疗康复者
」转至分娩医院或上级医疗保健机构
预约：
辖区内65岁及以上常住居民
1.进行体格检查
询问慢性疾病常见症状测量身高、体重、血压等
进行一般体格检查
•视力、听力和活动能力的一般检查
2.检测空腹血糖
3.询问生活方式
吸烟
饮酒
体育锻炼
饮食
4.询问既往健康状况
所患疾病
治疗情况
目前用药情况
既往确诊高血压r*或糖尿病等疾病
纳入相应疾病
+管理
/、
根据评估结果'
进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性健康教育，定期复查
对所有居民：
1、告知健康体检结果
2、进行健康教育
-危险因素干预
-疫苗接种
-骨质疏松预防-预防意外伤害
3、告知下次年检时间
L＞无异常发现
老年人健康管理服务流程
预防接种服务流程
建档、确定接种对象
—►
通知儿童监护人
-
实施接种
留观
V
J
T
1
^3^0
^3
^2
^4
传染病报告和处理服务流程
高血压患者健康管理服务筛查流程图
2型糖尿病患者健康管理服务流程
辖区中35岁以上确诊为
2型
糖尿病的常住居民
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急情况：
血糖>
16.7mmol/L或血糖<
3.9mmol/L
收缩压A180mmHg
和/或舒张压
aIIOmmHg
有意识改变
呼气有烂苹果样丙酮味（
心悸、出汗
食欲减退、恶
心、呕吐
多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮肤潮红
持续性心动过速
体温超过39度
视力模糊、眼痛
评估上次就诊到此次就诊期间症状
并存的临床症状
最近一次各项辅助检查结果
测量体重，计算BMI,检查足背动脉搏动
生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等
服药情况
血糖控制满意（空腹血糖<
7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。
按期
随访
根据评估结果进行分类干预
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖
7.0mmol/L，下同）
或有药物不良反应
调整药物，2周时随访
告诉所有患者
出现哪些异常时应立即就诊
进行针对性生活方式指导
每年应进行一次较全面健康检查。
连续两次随访血糖控
建议转
制不满意
诊，2
连续两次随访药物不
周内主
良反应没有改善
动随访
有新的并发症出现或
转诊情
原有并发症加重
况
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
重性精神疾病患者管理服务流程
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