门脉高压食管胃底静脉曲张出血的循证治疗文档格式.docx

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【关键词】肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；

循证治疗

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗是消化领域最具有挑战性的问题。

尤其在我国，乙型肝炎病毒携带者的比例高，其中部分病情严重者会发展成为肝硬化。

肝硬化后首次食管胃底静脉曲张出血的早期死亡率约为30%-50%，再次出血发生多在首次出血后7-40天，且与肝脏损害的严重程度有着密切的关系。

目前有许多治疗门脉高压食管胃底静脉曲张出血的方法，如药物治疗（生长抑素及血管收缩剂等）、内镜治疗（硬化剂和套扎治疗）、外科分流术和肝脏移植。

何种治疗方法最好、最经济，这是每一个临床医生和病人最关心的问题。

本文目的是向关心这个问题的医生和病人介绍有关肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的循证医学证据。

这些证据来自发表的系统评价和随机临床对照试验。

1急性静脉曲张出血的治疗

1.1药物

1.1.1生长抑素①施他宁与善宁一样是临床上最广泛用于治疗急性静脉曲张出血的药物之一，实验研究显示，它能有效的降低门脉压，减少门脉血流。

一次给予施他宁250μg负荷计量，可使门脉压降低约50%，但持续时间不超过5min。

最近的研究表明，静脉输入施他宁可防止因输血引起的肝静脉压力梯度的增加，在理论上可预防早期再出血。

一个系统评价的结果显示，施他宁治疗急性静脉曲张了血并不优于安慰剂。

②善宁50μg负荷剂量的善宁与施他宁有相同的治疗效果。

尽管善宁的半衰期是施他宁的40倍，但其血液动力学的作用一样，在血中的作用也会很快消失，在治疗急性静脉曲张出血时，也需持续静脉滴注。

一个包括262例病人的安慰剂随机对照试验结果显示，善宁与安慰剂比较在治疗急性食管静脉曲张出血方面没有差别。

在副作用方面，这两个药物有相似的反应，如恶心、呕吐、高血糖等，以及其他少见的副作用，包括低血糖、腹痉挛、腹泻、室上性心动过速、心动过缓等。

有个案报道，使用善宁后病人出现肺水肿、肠麻痹和肝脏毒性。

1.1.2血管收缩素目前临床主要应用的血管收缩素是特利加压素。

特利加压素是一个合成的血管收缩剂，因其半衰期长，不需要持续静脉滴注，不良反应较其他加压素少。

7个与安慰剂比较的随机对照试验的系统评价显示，特利加压素治疗急性食管胃底静脉曲张出血有效，其不良反应与安慰剂比较没有差别。

一个系统评价结果显示，施他宁与血管加压素比较，在控制出血和降低死亡率方面，两者间没有差异，但血管加压素的不良反应较施他宁发生率高，有统计学意义。

1.2硬化剂治疗

目前尚无硬化剂与安慰剂治疗急性食管胃底静脉曲张出血的系统评价。

一个随机对照试验表明，91%的出血患者可通过硬化剂治疗控制出血，而对照组仅60%；

另外硬化剂治疗可降低出血病人住院期间的死亡率。

1.3药物治疗与内镜治疗比较

一个包括12个随机对照试验和1146例患者，使用紧急硬化剂或血管收缩素、特利加压素、施他宁和善宁的系统评价显示，紧急硬化剂治疗对控制出血和降低死亡率，与药物比较无统计学差异，而并发症的发生率较药物治疗高。

因此建议，硬化剂治疗不应作为急性食管胃底静脉曲张出血的首选治疗方法，应在药物控制出血失败以后使用。

1.4套扎与硬化剂治疗的比较

3个系统评价，包括20个随机对照试验的评价结果提示，从再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面来看，套扎治疗优于硬化剂治疗。

在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。

1.5单纯内镜治疗与内镜联合药物治疗的比较

一个包括7个随机对照试验和445个患者的系统评价分析显示，在治疗后5天内，内镜治疗结合生长抑素及其衍生物控制出血优于单纯的内镜治疗，但其结果并不影响患者的生存，还需要更多随机临床试验进一步证实这种方法的益处。

1.6药物治疗与三腔双囊管治疗比较

一个Meta-分析纳入了6个小样本随机对照试验，比较了药物与三腔双囊管治疗静脉曲张出血，比较的药物有特利加压素、施他宁和善宁。

结果提示：

药物与三腔双囊管控制静脉曲张出血［POR=1.04,95%CI（0.63，1.72）］；

死亡病例［POR=0.65,95%CI（0.36，1.16）］，两组间没有显著性差异。

由于这些试验样本较小以及试验结果的不确定性，这个结果应谨慎使用。

2原发性静脉曲张出血的预防

2.1药物

研究β-受体阻滞剂预防严重曲张静脉首次出血的系统评价包含了9个随机对照试验。

结果显示：

β-受体阻滞剂与不预防比较，前者可明显减少静脉曲张首次出血的危险性，一但停药，就可能发生出血，因此建议长期维持预防治疗。

目前还有报道认为，β-受体阻滞剂可预防急慢性门脉高压性胃病的出血。

没有β-受体阻滞剂引起致死性并发症的报道。

2.2内镜治疗

2.2.1硬化治疗一个系统评价结果显示，预防性硬化治疗可以减少严重肝功能损害的肝硬化患者食管静脉曲张了出血的危险性。

由于硬化预防是有创的方法存在着发生严重并发症的可能性。

也不主张使用硬化治疗预防原发性门脉高压食管胃底静脉曲张出血。

2.2.2套扎一个有9个随机对照试验，包括884例患者的系统评价结果显示，套扎与不预防处理比较（5个RCTs,601例病人），套扎能有效降低静脉曲张首次出血危险性和死亡率。

与β-受体阻滞剂比较，降低出血的危险性，但不影响生存率。

由于套扎并不影响食管壁静脉曲张侧枝循环的交通枝，也不会在食管壁形成有意义的纤维化，套扎后是否会很快发生静脉曲张的复发，还应进一步研究。

2.3外科手术

4个随机对照试验包括302例患者的系统评价结果显示，预防性的分流手术有意义的减少静脉曲张出血的危险性，POR0.31;

95%CI（0.17，0.56）］，但慢性肝性脑病发生的危险性却明显增加［POR2.0;

95%CI（1.2，3.1）］，生存率降低［POR1.6;

95%CI（1.02，2.57）］。

由于手术并发症较高等原因，目前已不采用分流手术预防门脉高压静脉曲张出血。

3继发性静脉曲张出血预防

3.1药物

3.1.1β-受体滞阻剂12个随机对照试验，包括769例患者的Meta-分析，平均随访21个月，结果显示，β-受体滞阻剂与对照比较，可明显减少肝硬化病人静脉曲张再出血的危险性和病人的死亡。

副作用的发生率是17%.。

因此，β-受体滞阻剂被推荐为预防门脉高压静脉曲张再出血的药物。

3.1.2β-受体滞阻剂与硬化预防比较9个随机试验，其中包括371个使用心得安和391个使用硬化剂预防的病人的系统评价显示，两组平均再出血的发生率无显著性差异，平均生存的比例及因出血引起的死亡比例也无显著性差异。

虽硬化剂预防比心得安更有效，但不良反应的发生率高于心得安，而病人的生存两组间无差别，因此，应考虑心得安作为预防门脉高压静脉曲张再出血的第一选择。

3.2内镜治疗

3.2.1硬化治疗!

一个Meta-分析包括8个随机对照试验和1111例患者，结果显示，硬化剂治疗可减少再出血的发生率和死亡率。

虽硬化治疗可有效的减少静脉曲张再出血，但治疗后常出现食管狭窄和溃疡出血等严重并发症。

另一个Meta-分析包括12个随机试验和853例患者，采用了血管活性药物联合硬化治疗与单独硬化治疗预防再出血。

药物可能在静脉曲张消除以前预防出血的发生。

3.2.2硬化治疗和套扎治疗比较18个随机对照试验，包括1509例患者，比较硬化治疗和套扎治疗预防静脉曲张出血的Meta-分析表明，套扎能有效减少静脉曲张的再出血和并发症的发生，但对降低病人死亡率没有统计学意义。

在消除静脉曲张方面，两组没有差别，但套扎组静脉曲张的复发更常见。

如果病人在最初的治疗以后坚持随访，发现静脉曲张复发，继续治疗，一般没有再出血的发生。

3.2.3套扎与硬化联合治疗和单纯套扎治疗的比较7个随机对照试验，包括445例门脉高压的患者，比较套扎联合硬化治疗与单纯套扎预防静脉曲张再出血的Meta-分析表明，在减少静脉曲张再出血方面，两组比较无显著性差异［OR1.12;

95%CI（0.69，1.81）］。

对因再出血导致死亡病例，两组间也没有差异［OR0.11;

95%CI（0.7，1.74）］。

在联合预防组，并发症发生率高于单纯套扎组［OR0.37;

95%CI（0.21，0.62）］，特别是食管狭窄的发生［OR0.07;

95%CI（0.01，0.31）］，但溃疡诱发的出血、肺部感染和一过性的菌血症等并发症，两组比较无统计学差异。

套扎消除静脉曲张优于联合治疗［随机效益模式）OR0.56;

95%CI（0.26，1.2）］，但试验间有异质性。

3.3手术方法

3.3.1经颈静脉肝内静脉门静脉分流术（TIPs）

一个系统评价结果显示，TIPs可明显降低食管静脉曲张出血的危险性，增加肝性脑病的发生率。

另一系统评价包括11个随机对照试验和811例患者，比较TIPs与硬化治疗或套扎预防静脉曲张再出血。

分析结果表明，静脉曲张再出血发生率，内镜治疗组为46.6%，TIPs组为18.9%，两组比较有显著性差异。

死亡率在两组间没有差异。

治疗后随访1-2.5年，肝性脑病发生率，TIPs组为34%，内镜治疗组为19%。

由于TIPs不能改善病人的生存和有较高肝性脑病的发生率，随着随访时间的延长，分流处发生狭窄和阻塞的机会将会增加，因此，TIPs不推荐作为预防门脉高压静脉曲张再出血的首选方法。

3.3.2外科分流外科手术分流包括门腔分流和远端脾肾静脉分流，主要适用于有较好代偿肝功能和经其他方法（药物或内镜治疗）处理无效的病人。

一个Meta-分析，包括6个随机对照和336例病人，门腔分流和远端脾肾静脉分流比较，静脉曲张再出血和死亡率没有差异，但脾肾分流的肝性脑病的发生率较低（分别为23%和27%）。

一个随机对照试验报道了外科分流手术与TIPs治疗在预防静脉曲张出血的效果。

结果显示，再出血、分流处阻塞和分流失败在TIPs组更常见。

Meta-分析结果也显示，包括4个随机对照试验和292例病人，远端脾肾分流与硬化治疗比较，分流可减少静脉曲张再出血的发生（ARR=37，NNT=3），但死亡率和肝性脑病的发生率，两组间没有差异。

有两个随机对照试验报道，门腔分流与硬化治疗比较，门腔分流可明显减少静脉曲张再出血（P<

0.05），但肝性脑病发生却明显增加（P<

0.05），两种方法对生存都没有影响。

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4预防性抗生素的使用

细菌感染是肝硬化的严重并发症之一。

20%肝硬化伴消化道出血的病人，在住院以前就伴有细菌感染，约50%的病人在住院后会感染。

细菌感染使肝硬化消化道出血病人的住院死亡率增加5-6倍，并以革兰氏杆菌或球菌引起的泌尿道、呼吸道感染和自发性腹膜炎等最常见。

抗生素的预防使用是否可以降低这些病人的感染率或死亡率，是每一位临床医师关心的问题。

8个随机双盲对照试验，包括864例肝硬化病人的系统评价的结果显示，肝硬化消化道出血病人预防性使用抗生素，可降低肝硬化病人的细菌感染率［PR0.44;

95%CI（0.32，0.51）］及死亡率［PR0.73;

95%CI（0.55，0.95）］。

并没有因使用抗生素发生严重的不良反应。

建议在肝硬化伴消化道出血的病人，预防性使用抗生素。