三级医院评审标准（2020年版）Word格式.docx

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（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。

二、公益性责任和行风诚信

（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。

（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重

违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。

（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。

（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。

三、安全管理与重大事件

（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。

第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据

l资源配置与运行数据指标

l医疗服务能力与医院质量安全指标

l重点专业质量控制指标

l单病种（术种）质量控制指标

l重点医疗技术临床应用质量控制指标

第一章 资源配置与运行数据指标

（数据来源：

卫生资源统计年报及相关报表）一、床位配置

（一）核定床位数

（二）实际开放床位数

（三）平均床位使用率

二、卫生技术人员配备

（一）卫生技术人员数与开放床位数比

（二）全院护士人数与开放床位数比

（三）病区护士人数与开放床位数比

（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比

三、相关科室资源配置

（一）急诊医学科

1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

（二）重症医学科

1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

（三）麻醉科

1.麻醉科医师数与手术间数比

2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

（四）中医科

1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

3.中医科护士人数与中医科开放床位数比

（五）康复医学科

1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.康复科医师人数与康复科开放床位数比

3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比

4.康复科护士人数与康复科开放床位数比

（六）感染性疾病科

1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例

4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例

四、运行指标

（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例

（二）开放床位使用率

（三）人员支出占业务支出的比重

五、科研指标

（一）新技术临床转化数量

（二）取得临床相关国家专利数量

第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）各省级相关数据收集系统

一、医疗服务能力

（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）

（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）

（三）DRG-DRGs组数

（四）DRG-CMI

（五）DRG时间指数

（六）DRG费用指数

二、医院质量指标

（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况

（二）患者住院总死亡率

（三）新生儿患者住院死亡率

（四）手术患者住院死亡率

（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率

（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率

（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断）

115个低风险病种ICD-10（2019v2.0）编码如下：

序

号

ICD-10

编码类目

病种名称

1

A18

其他器官的结核

B00

疱疹病毒[单纯疱疹]感染

3

B02

带状疱疹

4

B08

其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性

感染，不可归类在他处者

5

B18

慢性病毒性肝炎

6

C73

甲状腺恶性肿瘤

7

D13

消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤

8

D16

骨和关节软骨良性肿瘤

9

D17

良性脂肪瘤样肿瘤

10

D18

血管瘤和淋巴管瘤，任何部位

11

D24

乳房良性肿瘤

12

D25

子宫平滑肌瘤

13

D27

卵巢良性肿瘤

14

D36

其他和未特指部位的良性肿瘤

15

D50

缺铁性贫血

16

D69

紫癜和其他出血性情况

17

E05

甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）

18

E07

甲状腺的其他疾患

19

E10

胰岛素依赖型糖尿病

20

E11

非胰岛素依赖型糖尿病

21

G40

癫痫

22

G45

短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征

23

H02

眼睑的其他疾患

24

H1l

结膜的其他疾患

25

H25

老年性白内障

26

H26

其他白内障

27

H33

视网膜脱离和断裂

28

H40

青光眼

29

H81

前庭功能疾患

30

H91

其他听觉丧失

31

I10

特发性（原发性）高血压

32

I20

心绞痛

33

I47

阵发性心动过速

34

I70

动脉粥样硬化

35

I80

静脉炎和血栓性静脉炎

36

I83

下肢静脉曲张

37

I84

痔

38

I86

其他部位的静脉曲张

39

I87

静脉的其他疾患

40

J04

急性喉炎和气管炎

41

J06

多发性和未特指部位的急性上呼吸道感

染

42

J20

急性支气管炎

43

J21

急性细支气管炎

44

J32

慢性鼻窦炎

45

J33

鼻息肉

46

J34

鼻和鼻窦的其他疾患

47

J35

扁桃体和腺样体慢性疾病

48

J38

声带和喉疾病，不可归类在他处者

49

J40

支气管炎，未特指为急性或慢性

50

J45

哮喘

51

K11

涎腺疾病

52

K12

口炎和有关损害

53

K21

胃-食管反流性疾病

54

K22

食管的其他疾病

55

K25

胃溃疡

56

K29

胃炎和十二指肠炎

57

K31

胃和十二指肠的其他疾病

58

K35

急性阑尾炎

59

K40

腹股沟疝

60

K52

其他非感染性胃肠炎和结肠炎

61

K60

肛门及直肠区的裂和瘘

62

K61

肛门和直肠区脓肿

63

K63

肠的其他疾病

64

K80

胆石症

65

L08

皮肤和皮下组织其他局部感染

66

M06

其他类风湿性关节炎

67

M13

其他关节炎

68

M17

膝关节病

69

M47

脊椎关节强硬

70

M48

其他脊椎病

71

M51

其他椎间盘疾患

72

M79

其他软组织疾患，不可归类在他处者

73

M87

骨坏死

74

N02

复发性和持续性血尿

75

N04

肾病综合征

76

N10

急性肾小管-间质肾炎

77

N13

梗阻性和反流性尿路病

78

N20

肾和输尿管结石

79

N40

前列腺增生

80

N43

鞘膜积液和精子囊肿

81

N45

睾丸炎和附睾炎

82

N80

子宫内膜异位症

83

N83

卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患

84

O00

异位妊娠

85

O02

受孕的其他异常产物

O20

妊娠早期出血

87

O26

为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕

产妇医疗

88

O35

为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕

89

O36

为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕

90

O42

胎膜早破

91

O47

假临产

92

O60

早产

93

O69

产程和分娩并发脐带并发症

94

O80

单胎顺产

95

O82

经剖宫产术的单胎分娩

96

O99

可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发

于妊娠、分娩和产褥期

97

P23

先天性肺炎

98

P59

其他和未特指原因所致的新生儿黄疸

99

P91

新生儿的其他大脑障碍

100

Q35

腭裂

101

R42

头晕和眩晕

102

R56

惊厥，不可归类在他处者

103

S00

头部浅表损伤

104

S22

肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折

105

S42

肩和上臂骨折

106

S52

前臂骨折

107

S62

在腕和手水平的骨折

108

S82

小腿（包括踝）骨折

109

S83

膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损

110

T14

身体未特指部位的损伤

111

T18

消化道内异物

112

Z34

正常妊娠监督

113

Z47

其他矫形外科的随诊医疗

114Z48 其他手术的随诊医疗

115Z51 其他医疗照顾

（八）DRGs低风险组患者住院死亡率

三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）

（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：

I26.9的手术出院患者

（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-10编码：

I80.2，I82.8的手术出院患者

（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率

ICD-10编码：

A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.411

的手术出院患者

（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10编码：

T81.0的手术出院患者

（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10编码：

T81.3的手术出院患者

（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率

R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者

（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：

J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者

（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生

率

E89.0至E89.9的手术出院患者

（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：

T81.4的手术出院患者

（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：

T81.5，T81.6的手术出院患者

（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：

T88.2至T88.5的手术出院患者

（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发

生率

J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者

（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-10编码：

T81.2的手术出院患者

（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率

N17.0至N17.9，N99.0的手术出院患者

（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率1.消化：

K91.0至K91.9的手术出院患者

2.循环：

I97.0，I97.1，I97.8，I97.9的手术出院患者

3.神经：

G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至

I64的手术出院患者

4.眼和附器：

H59.0，H59.8，H59.9的手术出院患者

5.耳和乳突：

H95.0，H95.1，H95.8，H95.9的手术出院

患者

6.肌肉骨骼：

M96.0至M96.9的手术出院患者

7.泌尿生殖：

N98.0至N98.3，N98.8，N98.9，N99.0至

N99.9的手术出院患者

8.口腔：

K11.4，S04.3，S04.5，T81.2的手术出院患者

（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率

1.心脏和血管：

T82.0至T82.9的手术出院患者

2.泌尿生殖道：

T83.0至T83.9的手术出院患者

3.骨科：

T84.0至T84.9的手术出院患者

4.其他：

T85.0至T85.9的手术出院患者

（十七）移植的并发症发生例数和发生率

T86.0至T86.9的手术出院患者

（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：

T87.0至T87.6的手术出院患者

（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率

T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操

作及手术出院患者

（二十）新生儿产伤发生例数和发生率

P10.0至P10.9，P11.0至P11.9，P12.0至P12.9，P13.0至P13.9，P14.0至P14.9，P15.0至P15.9，

A33的新生儿

（二十一）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

O70.1，O70.2，O70.3，O70.9，O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，A34的阴

道分娩产妇

（二十二）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至

O89.9，O90.1至O90.9，O95，A34的剖宫产分娩产妇

（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生

L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患

者

（二十四）输注反应发生例数和发生率

T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的

出院患者

（二十五）输血反应发生例数和发生率

T80.0至T80.9的输血出院患者

（二十六）医源性气胸发生例数和发生率

J93.8，J93.9，J95.8，T81.218的出院

（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发

生例数和发生率

S32.4，S32.7，S32.8，S72.0至S72.9，

S73.0，S73.1的出院患者

（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率

J95.802的ICU出院患者

（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率

T82.700x001的使用血管导管ICU出院患

（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数

和发生率

T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者

（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率

1.全身性抗菌药物的有害效应：

Y40.0至Y40.9的出院

2.降血糖药物的有害效应：

Y42.3的出院患者

3.抗肿瘤药物的有害效应：

Y43.1，Y43.3的出院患者

4.抗凝剂的有害效应：

Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5的出院患者

5.镇痛药和解热药的有害效应：

Y45.0至Y45.9的出院

6.心血管系统用药的有害效应：

Y52.0至Y52.9的出院

7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：

Y57.5，

Y57.6的出院患者

（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-10编码：

T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7的

血液透析出院患者

第三章 重点专业质量控制指标

一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）

（一）麻醉科医患比

（二）各ASA分级麻醉患者比例

（三）急诊非择期麻醉比例

（四）各类麻醉方式比例

（五）麻醉开始后手术取消率

（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率

（七）PACU入室低体温率

（八）非计划转入ICU率

（九）非计划二次气管插管率

（十）麻醉开始后24小时内死亡率

（十一）麻醉开始后24小时内心跳骤停率

（十二）术中自体血输注率

（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率

二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）

（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率