世界卫生组织生存质量测定量表文档格式.docx

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累

5、疲乏使您烦恼吗？

1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）

6、您睡眠有困难吗？

7、睡眠问题使您担心吗？

1.根本不但心2.很少担心3.担心（一般）

8、您觉得生活有乐趣吗？

1.根本没乐趣2.很少有乐趣3.有乐趣（一般）

9、您觉得未来会好吗？

1.根本不会好2.很少会好3.会好（一般）

10、在您生活中有好的体验吗？

1.根本没有2.很少有3.有（一般）

11、您能集中注意力吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）

12、您怎样评价自己？

1.根本没价值2.很少有价值3.有价值（一般）

13、您对自己有信心吗？

1.根本没信心2.很少有信心3.有信心（一般）

14、您的外貌使您感到压抑吗？

1.根本投压抑2.很少有压抑3.有压抑（一般）

15、您外貌上有无使您感到不自在的部分？

16、您感到忧虑吗？

1.根本没忧虑2.很少有忧虑3.有忧虑（一般）

17、悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？

1.根本没妨碍2.很少有妨碍3.有妨碍（一般）

18、忧郁的感觉使您烦恼吗？

19、您从事日常活动时有困难吗？

4.比较担心

4.比较困难

4.比较妨碍

4.比较容易累

4.比较烦恼

4.比较担心

4.比较有乐趣

4.会比较好

4.比较多

4.比较能

4.比较有价值

4.比较有信心

4.比较压抑

4.比较忧虑

4.比较烦恼5.极担心

5.极困难

5.极妨碍

5.极容易累

5.极烦恼

5.极担心

5.极有乐趣

5.会极好

5.极多

5.极能

5.极有份值

5.极有信心

5.极压抑

5.极忧虑

5.极烦恼1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼21、您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？

1.根本不需要2.很少需要3.需要（—般）4.比较需要5.极需要22、您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

1.根本不需要2.很少需要3.需要（—般）4.比较需要5.极需要23、您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？

1.根本不依赖2.很少依赖3.依赖（一般）4.比较依赖5.极依赖24、生活中，您觉得孤单吗？

1.根本不孤单2.很少孤单3.孤单（一般）4.比较孤单5.极孤单25、您在性方面的需求得到满足吗？

1.根本不满足2.很少痛足3.满足（一般）4.多数满足5.完全满足26、您有性生活困难的烦恼吗？

1.根本没烦恼2.很少有烦恼3.有烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼27、日常生活中您感受安全吗？

1.根本不安全2.很少安全3.安全（—般）4.比较安全5.极安全28、您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？

1.根本没安全2.很少有安全保3.有安全保障（一4.比较有安全保总有安全保保障障般）障障29、您担心自己的安全和保障吗？

1.根本不担心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心30、您住的地方舒适吗？

1.根本不舒适2.很少舒适3.舒适（一般）4.比较舒适5.极舒适31、您喜欢自己住的地方吗？

1.根本不喜欢2.很少喜欢3.喜欢（一般）4.比较喜欢5.极喜欢32、您有经济困难吗？

1.根本不困难2.很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5.极困难33、您为钱财担心吗？

1.根本不但心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心34、您容易得到好的医疗服务吗？

1.根本不容易2.很少容易得到3.容易得到（一般）4.比较容易得到5.极容易得得到到35、您空闲时间享受到乐趣吗？

1.根本没乐趣2.很少有乐趣3.有乐趣（一般）4.比较有乐趣5.极有乐趣36、您的生活环境对健康好吗？

1.根本不好2.很少好3.好（一般）4.比较好5.极好37、居住地的噪声问题使您

1.根本不担心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心38、您有交通上的困难吗？

1.根本没困难2.很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5.极困难39、交通上的困难限制您的生活吗？

1.根本没限制2.很少有限制3.有限制（一般）4.比较限制5.极限制下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否安全“完全、十足”，问题均涉及前两星期。

40、您有充沛的精力去应付日常生活吗？

1.根本没精力2.很少有精力3.有精力（一般）4.多数有精力5.完全有精力

42、您能做自己日常生活的事情吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能43、您依赖药物吗？

1.根本不依赖2.很少依赖3.依赖（一般）4.多数依赖5.完全依赖44、您能从他人那里得到您所需要的支持吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能45、当需要时您的朋友能依靠吗？

1.根本不能依靠2.很少能依靠3.能依靠（一般）4.多数能依靠5.完全能依靠46、您住所的质量符合您的需要吗？

1.根本不符合2.很少符合3.符合（一般）4.多数符合5.完全符合47、您的钱够用吗？

1.根本不够用2.很少够用3.够用（—殷）4.多数够用5.完全够用48、在日常生活中您需要的信息都齐备吗？

1.根本不齐备银少齐备3.齐备（一般）4.多数齐备5.完全齐备49、您有机会得到自己所需要的信息吗？

1.根本没机会2.很少有机会3.有机会（一般）4.多数有机会5.完全有机会50、您有机会进行休闲活动吗？

1.根本没机会2.很少有机会3.有机会（一般）4.多数有机会5.完全有机会51、您能自我放松和自找乐趣吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能52、您有充分的交通工具吗？

1.根本没有2.很少有3.有（一般）4.多数有5.完全有下面的问题要求您对前两星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”，问题均涉及前两星期。

53、您对自己的生存质量满意吗？

4.满意5.很满意54、总的来

4.满意5.很满意55、您对自己

4.满意5.很满意56、您对自己

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意讲，您对自己的生活满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意的健康状况满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意的精力满意吗？

的睡眠情况满意吗？

学习新事物的能力满意吗？

作决定的能力满意吗？

满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意61、您对自己

的能力满意吗？

4.满意5.很满意62、您对自己

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意的外形满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意

64、您对自己的人际关系满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意

65、您对自己的性生活满意吗？

66、您对自己从家庭得到的支持满童吗？

67、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

68、您对自己供养或支持他人的能力满意吗？

69、您对自己的人身安全和保障满意吗？

70、您对自己居住地的条件满意吗？

71、您对自己的经济状况满意吗？

72、您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？

73、您对社会福利服务满意吗？

74、您对自己学习新技能的机会满意吗？

75、您对自己获得新信息的机会满意吗？

76、您对自己使用空闲时间的方式满意吗？

77、您对周围的自然环境（比如；

污染、气候、噪声、景色）满意吗？

78、您对自己居住地的气候满意吗？

79、你对自己的交通情况满意吗？

80、您与家人的关系愉快吗？

1.很不愉快2.不愉快3.即非愉快也非不愉快4.愉快

81、您怎样评价您的生存质量？

1.很差2.差3.不好也不差4.好

82、您怎样评价您的性生活？

83、您睡眠好吗？

84、您怎样评价自己的记忆力？

85、您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？

1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很满意

5.很满意

5.很愉快

5.很好

5.很好1.没有疼痛2.偶尔有疼痛3.时有时无4.经常有疼痛5.总是有疼痛

87、您通常有满足感吗？

1.没有满足感2.偶尔有满足感3.时有时无4.经常有满足感5.总是有满足感

88、您有消极感受吗？

（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

1.没有消极感受2.偶尔有消极感受3.时有时无4.经常有消极感受5.总是有消极感受以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。

问题均涉及前两星期。

89、您能工作吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能90、您觉得您能完成自己的职责吗？

1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能91、您对自己的工作能力满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很滴意92、您怎样评价自己的工作能力？

1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好以下问题问的是您在前两星期中“行动的能力”如何，这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。

93、您行动的能力如何？

1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好94、行动困难使您烦恼吗？

1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼95、行动困难影响您的生活方式吗？

1.根本不影响2.很少影响3.影响（一般）4.比较影响5.极影响96、您对自己的行动能力满意吗？

1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意以下问题有关您个人信仰，以及这些如何影响您的生存质量。

这些问题有关宗教、神灵和其它信仰，这些问题也涉及前两个星期。

97、您的个人信仰增添您生活的意义吗？

1.根本没增添2.很少有增添3.有增添（一般）4.有比较大增添5.有极大增添98、您觉得自己的生活有意义吗？

1.根本没意义2.很少有意又3.有意义（一般）4.比较有意又5.极有意义99、您的个人信仰给您力量去对待困难吗？

1.根本没力量2.很少有力量3.有力量（一般）4.有比较大力量5.有极大力量100、您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗？

1.根本没帮助2.很少有帮助3.有帮助（一般）4.有比较大帮助5.有极大帮助附加问题：

101、家庭摩擦影响您的生活吗？

1.根本不影响2.很少影响3.影响（一般）4.有比较大影响5.有极大影响102、您的食欲怎么样？

1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康。

社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？

（满分为00分）分