颈脊髓损伤患者的护理查房PPT格式课件下载.ppt

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,入院体检：

T：

36.6，P：

88次/分，R：

20次/分，BP：

120/80mmHg,10床：

张广发性别：

男年龄：

64岁2015.5.16,病史汇报,病史汇报,辅助检查：

外院颈椎MRI：

颈脊髓高信号改变，受压明显。

本院5.17CT示：

颈椎向左侧弯，诸椎体可见骨质增生影，C3/4、C5/6椎间隙变窄，余椎间隙存在，椎管未见明显狭窄，项韧带钙化。

病史汇报,血常规,病史汇报,2015.5.17血电解质+肝肾功能+血糖,在全麻下行“颈4、5椎体次全切+椎管减压+神经探查+髂骨植骨融合术”,颈部制动，呼吸平稳，颈部术区少许渗出，髂部术区无渗出，各置负压引流管一根，引出少许血性液体，四肢运动正常，双手感觉麻木，握物无力，保留导尿通畅，尿色淡黄，镇痛泵一根静脉维持中，诉咽部干涩疼痛，予抗炎、消肿、营养神经、化痰等对症治疗，气压治疗2h，予术后宣教。

病史汇报,患者大便四天未解。

13:

00患者尿管拔除，小便自解；

16:

25T：

39P：

62次/分R：

20次/分BP：

120/78mmHgESR：

44mm/h末（0-15）,患者颈部制动，呼吸平稳，右上肢肌力约4级，左上肢肌力正常，双手握物0级，诉双上肢感觉麻木刺痛，双下肢感觉运动正常。

小便：

细菌培养+药敏结果示：

肺炎克雷伯氏菌感染。

病史汇报,5.28,护理诊断,01,02,03,04,05,06,07,08,09,疼痛,清理呼吸道无效,排尿方式的改变,焦虑/知识缺乏,体温过高,有窒息的危险,舒适度的改变/睡眠型态紊乱,自理能力缺陷/躯体移动障碍,便秘,CONTENTS,01,导管脱落,潜在并发症,02,03,皮肤完整性受损,04,泌尿系统感染,下肢深静脉血栓,护理问题,一、疼痛：

与疾病及手术有关（2015.5.16）护理目标：

患者疼痛缓解护理措施：

1.根据患者不同时期的疼痛予相应的护理。

2.减少对患者双上肢的刺激。

3.遵医嘱给予止痛药，如曲马多。

4.协助患者取舒适卧位，减轻患者不适感，创造安静舒适的休息环境。

5.解释疼痛原因，予心理护理，转移其注意力，使之心情放松。

效果评价：

患者疼痛得到缓解。

（2015.28）,护理问题,二、焦虑/知识缺乏：

与担心手术效果及预后有关（2015.5.16）护理目标：

患者的焦虑程度减轻护理措施：

1.倾听患者主诉，予患者心理护理，告知其相关病情，减轻其心理负担。

2.讲解相关成功病例，树立患者战胜疾病的信心。

3.入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应新环境。

4.指导患者家属轴线翻身，正确使用大小便器，对患者及其家属进行用药指导、饮食指导等。

5.向患者介绍术前注意事项、术后功能锻炼的方法。

患者焦虑情绪有所改善（2015.5.28）,三、潜在并发症：

有窒息的危险（2015.5.21）护理措施：

1）予低流量吸氧，持续心电监护6h，严密观察患者的生命体征变化，尤其是呼吸情况。

2）严密观察患者颈部术区有无肿胀、伤口渗血、引流管等情况。

3）颈部制动于中立位，枕后垫软枕，床边备气管切开包及负压吸引器、吸痰盘；

4）观察患者神志情况。

5）指导患者温凉饮食，术后第二天抬高床头15-30。

患者呼吸平稳，未发生窒息。

（2015.5.28）,护理问题,护理诊断,四、清理呼吸道无效与长期卧床及手术有关（2014.5.21）护理目标：

患者能自行咳痰。

护理措施：

1）嘱其戒烟；

2）保持病房环境温湿度适宜；

3）术后遵医嘱用药，予雾化吸入化痰，指导病人有效咳嗽，协助叩背促进排痰，观察患者咳嗽、咳痰情况及痰液的性状、颜色；

4）鼓励病人每天多饮水，保持在2500-3000ml左右，稀释痰液。

患者呼吸平稳，能自行咳痰。

（2014.5.28）,护理问题,五、体温过高：

与肺部感染有关（2015.5.25）护理目标：

体温维持在正常范围护理措施：

1.保持病房环境温湿度适宜。

2.告知医生，遵医嘱予吲哚美辛1粒纳肛st，予急查血常规、C反应蛋白、血沉等。

3.指导多饮水，配合温水擦浴，予物理降温。

4.监测体温及血常规变化。

体温波动在正常范围。

（2015.5.26）,护理问题,六、便秘：

与长期卧床有关（2015.5.21）护理目标：

患者可正常排便护理措施：

1.告知患者多饮水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油腻饮食。

2.指导患者做环形腹部按摩（站患者右边按顺时针方向由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方）。

3.遵医嘱予开塞露纳肛，做好心理护理。

患者每日能正常排便一次。

（2015.5.25）,护理问题,七、舒适度的改变/睡眠型态紊乱与疾病导致的疼痛有关（2015.5.16）护理目标：

患者不适症状缓解或消失护理措施：

1.协助患者取舒适卧位，保持患肢功能位。

2.做好患者的心理护理和生活护理，保持床单位的整洁。

3.评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止疼药物，观察药物不良反应。

4.减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静休息环境。

患者主诉舒适度得到改善（2015.5.28）,护理问题,八、自理能力缺陷/躯体移动障碍：

与脊髓损伤后躯干或肢体瘫痪等有关（2015.5.16）护理目标：

病人和家属对提供的生活照顾表示满意。

1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。

2.协助患者完成生活护理，如床上洗头、擦浴、更换病员服等。

3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复。

（2015.5.28）,九、排尿方式的改变：

与颈脊髓损伤膀胱功能有关（2015.5.16）护理目标：

促进膀胱功能的恢复，自主排尿。

1.妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管，避免损伤尿道。

2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。

3.遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次，预防泌尿道感染。

4.注意观察尿管内尿液的性状、颜色、量，如有感染，遵医嘱使用抗感染药物。

5.定期开放尿管，促其反射性膀胱功能重建。

患者能自主排尿。

（2015.5.25）,护理问题,潜在并发症：

1、导管脱落（2015.5.16-5.25）护理措施：

1）妥善固定导尿管、引流管等管道。

2）做好管道的标识。

3）予知识宣教，保持管道的通畅，避免托拉拽等。

4）班班交接，加强对管道情况的巡视。

导管未发生脱落。

（2015.5.25）,护理问题,2、皮肤完整性受损（2015.5.16-5.28）护理措施：

1）保持床单位清洁干燥，予定时更换卧位。

2）对皮肤受压及骨突处予局部减压，促进血液循环。

3）加强营养，增强抵抗力。

患者皮肤情况良好。

（2015.5.28）,护理问题,3、泌尿系统感染（2015.5.16-5.28）护理措施：

1）鼓励患者多饮水，保证尿量2000-2500ml/d。

2）保持尿管引流畅，观察尿液的量、色泽及性状。

3）遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次。

4）监测患者体温变化。

患者未发生泌尿系感染。

（2015.5.28）,护理问题,4、下肢深静脉血栓（2015.5.16-5.28）护理措施：

1）指导患者主被动功能锻炼，定时更换卧位。

2）遵医嘱予气压治疗，促进局部血液循环。

3）指导合理饮食，多饮水，预防便秘。

4）监测血常规及凝血功能。

5）观察双下肢有无红肿热痛。

患者未发生下肢深静脉血栓。

（2015.5.28）,护理问题,出院指导,Payattention,术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。

日常保持正常的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。

若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，及时回院复查。

避免寒冷刺激等。

出院指导,Payattention,术后3个月，经X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，颈部屈伸、旋左、旋右活动-颈部旋转活动，勿剧烈运动，防止再损伤，循序渐进，如有不适暂时停止。

出院指导,老师点评,护士长：

1）焦虑和知识缺乏可合并，知识缺乏在焦虑的护理措施中提出；

2）窒息的护理措施中删除“观察四肢感觉运动情况”；

3）导管脱落的护理措施中加上“班班交接”；

4）便秘的效果评价改为“每日可正常排便一次”5）删除潜在并发症中的“废用综合征”；

6）调整护理问题顺序。

张德伟老师：

清理呼吸道无效护理措施加上观察患者咳嗽咳痰情况及痰液的性状、颜色；

丁婵娟老师：

题目标题有误。