老年健康评估表Word文档格式.docx

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2.居住类型

（1）独自

（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）

3.住房类型

（1）楼房（楼层）

（2）电梯：

①有②无（3）平房（4）其他

4.居住环境

（1）采光及通风：

①好②一般③差

次/分⑧血压㎜Hg9血糖

病史：

过敏史（药物、食物）:

家庭病史:

2.皮肤：

①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：

部位⑦黄染

3.头/颈部：

①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限

4.眼/视力：

①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：

远视、近视镜

5.耳/听力：

①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕

6.鼻部：

①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞

7.口/咽喉：

①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾

8.呼吸系统：

①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛

9.循环系统：

①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸

10.消化系统：

①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻

11.泌尿系统：

①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急

12.血液系统：

①异常出血②淋巴结肿大③贫血

13.生殖系统：

①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：

前列腺增生/睾丸肿痛④女：

性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难

14.神经系统：

①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍

15.运动系统：

①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器

慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）

1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他

心理评估（对有问题者在序号上划勾）

记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天

认知功能

意识状况：

①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷

情绪表现：

①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠

决断与认知：

①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定

备注：

历史疾病、手术记录

用药记录：

（用药品明、剂量、服用方法）

手术部位：

有无器官摘除：

其他：

日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）

自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）

1.穿衣：

包括扣纽扣、拉链及穿鞋1050

2.进食1050

3.仪表：

洗脸、梳头、剃须1050

4.入厕1050

5.沐浴1050

6.变换座位及卧位1050

7.走动（可用助行器）1050

8.上楼梯1050

9.排尿控制1050

10排便控制1050

总分：

（评价标准：

好=100~90分一般=85~40分差<

=35分）

自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）

使用电话

（1）能自己打电话

（2）能拨熟悉的电话（3）能接但不能打电话（4）不能使用电话

购物

（1）能购买所需之物

（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行购买

食物准备

（1）能独立烹调

（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人提供食物

家务料理

（1）能独自完成所有家务

（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助

洗衣

（1）能洗自己所有衣物

（2）能洗小衣物（3）不能洗衣

交通方式

（1）能独自使用交通工具

（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行

服药能力

（1）能主动准确服药

（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药

经济理财

（1）能自行理财

（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财

好=8分一般=10~19分差>

=20分）

表2功能独立康复程度表

独立

依赖

序日常生独立完成部分独立号活动作12

需要督促一些帮助很大帮助完全帮助

3456

吃饭

洗澡

穿上衣

穿裤子

自行排尿

自行排便

动身上床

上轮椅

去卫生间

洗衣服

控制轮椅

上/下楼梯

理解能力

表达能力

社会交流

记忆力

总计：

从最低分1分至高分6分累计。

评分标准：

生活独立：

好=16分一般=17分~32分;

生活依赖者：

一般=33分~48分，较差=49分~64分，差=65分~80分，很差>

80分

表3家庭访问记录

姓名：

诊断：

家庭健康档案号：

日期

访问次数

体温

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（㎜Hg）

血糖（㎜ol/L）

体重（Kg）

病情变化

护理措施

护士签名

记录代号：

T：

治疗护理D：

示范及说明E：

教育C：

咨询S：

监督

表4护理计划

健康档案号：

开始日期

护理诊断/目标（P）

护理计划（I）

结果/评价（O）

结束日期

病人（家属）签名