医疗护理技能操作规范Word文档格式.docx

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测体温：

1．将消毒好的体温表给病人，必要时为病人擦干腋窝。

2．协助病人将夹体温表的上臂屈臂过胸，夹紧体温表。

3．10分钟后取出体温表，观察后记录。

测脉搏：

1．测脉搏前，病人协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。

2．操作者以食指、中指、无名指端按压病人挠动脉表面，默数脉搏跳动的次数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。

3．注意脉搏的节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。

4．如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率、一人数脉搏，同时数1分钟，用分子式记录，分子代表心率，分母代表脉搏。

如104/80。

测呼吸：

1．操作者测量病人脉搏的手不移动。

2．用眼睛观察病人胸腹部的起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再做记录。

3．同时观察病人的呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。

4．心、肾、脑疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。

测血压：

l．携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目的。

2．协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量的动脉及水银柱零点在同一水平面上）。

3．放平血压计，排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2—3cm，勿过紧或过松。

4．戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门上的螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高2030mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。

5．然后缓慢放开气门，使汞柱徐徐下降。

6．当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示的压力值为收缩压。

7．汞柱继续下降，直到声音突然转为低沉并很快消失，此时的压力值为舒张压。

8．测量完毕，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。

9．松开袖带，协助病人整理好衣袖。

10．将血压计向右倾斜45度，使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并记录（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，侧下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3－4cm，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。

4、操作后：

1．整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。

2．血压计袖带清洗。

腹部检查操作步骤及要求

腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故遵循望、听、叩、触的顺序进行为宜。

1．腹部的形态或轮廓：

正常人腹部平坦对称。

弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；

局部膨隆见于肿块或增大的脏器等；

腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；

局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。

2．腹部呼吸运动：

正常人呼吸运动自如。

呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3．腹壁静脉：

注意检查静脉有无怒张及血流方向。

腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。

4．腹壁皮肤：

注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。

5．胃型、肠型或蠕动波：

正常人一般看不到胃肠蠕动波。

幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。

肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。

6．上腹部搏动：

病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。

【听诊】

1．肠鸣音：

要求听诊3－5分钟，注意其频率、音调及强度。

正常频率为4～5次／分钟，超过10次／分钟为频率增多，0－l次／3－5分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。

肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。

2．振水音：

医生用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2－3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留的病人。

3．心血管音：

腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；

肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；

肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；

肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。

4．摩擦音：

肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。

【叩诊】

1．肝叩诊：

⑴肝上界叩诊：

沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。

正常人肝上界位于第5肋间。

当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。

正常肝浊音区（右锁骨中线）为9－11cm。

（2）肝下界叩诊：

肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。

（3）肝区叩击痛：

以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。

2，胃泡鼓音区叩诊；

为于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。

3脾叩诊；

正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为5－7cm。

4．肾叩诊：

将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度的力量叩击左手背。

正常无肾叩痛。

5．膀胱叩诊：

一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。

6．移动性浊音叩诊法：

主要用于检查有无腹水存在。

病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。

如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。

然后请病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。

一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。

【触诊】

1、触诊方法

（1）浅触诊法：

用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。

（2）深部滑行触诊法：

要求病人腹肌松弛，作缓慢的腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。

触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊、呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。

（3）双手触诊法：

医生左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置，当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界。

此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。

（4）深压触诊法：

以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。

在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。

（5）冲击触诊法：

检查者将右手2－4指并拢，采用与腹壁垂直的角度，作快速及连续2－3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。

适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。

（6）钩指触诊法：

本法适用于腹壁薄软者和儿童。

检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。

2．触诊内容

（1）腹壁紧张度：

正常腹壁柔软。

腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血腹、大量腹水等。

（2）压痛及反跳痛：

正常无压痛及反跳痛。

当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；

若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。

腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。

需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。

（3）肝脏：

正常成人肋下不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。

剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。

肝长径9一11cm。

当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。

肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝瘀血等。

检查时应注意大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感。

⑷胆囊、正常人胆囊不能触及。

如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下称动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石；

壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。

胆囊触痛法的检查：

医师以左手掌平放于病人的右肋缘部。

将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲氏征（Murphy）阳性。

⑸脾脏、正常人脾脏不能触及。

脾脏肿大分轻、中、高度。

轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内；

中度肿大为3cm至平脐。

高度肿大超过脐以下。

（6）肾脏：

采用双手合诊触诊法。

正常人的肾脏一般不能触及。

小儿或消瘦者可能触及右肾下极。

应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。

压痛点：

①季肋点：

即第10肋骨前端；

②上输尿管点：

脐水平腹直肌外缘；

③中输尿管点：

两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处；

④肋脊点：

第12肋骨与脊柱夹角的顶点；

⑤肋腰点：

第12肋骨与腰肌外缘的夹角。

肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。

⑺膀胱：

充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。

（8）胰腺：

正常不能触及。

（9）腹部肿块：

多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。

检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。

（10）液波震颤：

病人平卧，医生用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。

3．正常腹部可能触到的脏器：

包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。

肌肉注射技术操作步骤及要求

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：

小治疗盘、无菌治疗巾包、注射器、小沙锯及酒精池、2.5%碘酒、75%酒精、无菌镊子、棉签、治疗本（单）、药液。

3．了解病情、做好解释。

1．核对治疗卡（单），准备药液，无菌注射器盒和针头。

2．铺好无菌治疗盘（集体注射须辅大治疗盘）。

3．消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液，放在铺好的无菌巾内

4．备齐物品，放于治疗车上推至病人床旁。

5．按三查七对内容核对后，向病人解释操作的目的、方法、所注射药及作用。

6．协助病人摆好体位，脱一侧裤子至大腿部，选择注射部位（臀大肌以十字法或连线法确定注射部位；

臀中肌、臀小肌可用三角形法与三横指法定位）。

7．常规消毒皮肤后，取出注射器并排出空气。

8．用左手夹棉签，拇指、食指分开皮肤，右手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，用右手腕部关节力量快速刺入肌肉，进针深度为3/4—4/5固定好针头。

9．左手抽动活塞，如无回血，将药液缓缓注入。

10．注射后左手用棉签轻压针刺点，右手将注射器迅速拔出。

11．再次核对，观察穿刺点无出血后，协助病人穿好裤子。

四、注射后：

1．整理床单位。

2．将注射器与针头分离，并浸泡在含氯消毒液中。

3．洗手。

4．整理用物，将治疗车推回治疗室合理放置。

脊柱及四肢检查步骤及要求

【脊柱检查】

1．脊柱弯曲度：

正常人脊柱有四个生理性弯曲。

颈段稍向前凸；

腰段有明显的前凸；

骶椎则有较大的后凸。

直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。

2．脊柱活动度：

颈、腰段活动度较大，胸推的活动度极小，骶椎几乎不活动。

正常时颈段可前屈、后伸各45&

ordm;

，左右侧弯45&

，旋转60&

。

腰段在臀部固定的条件下可前屈45&

，后伸35&

，左右侧弯30&

，旋转45&

活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、脱位以及椎间盘脱出。

3．脊柱压痛与叩击痛：

直接叩击法：

用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛；

间接叩击法：

嘱病人端坐，医生用左手掌面置于患者头顶，以右半手握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。

正常人脊柱无叩击痛。

【四肢检查】

1．关节及四肢形态：

关节检查应注意形状改变及有无红、肿、痛、热或结节等。

常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。

骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。

2.颈部检查操作步骤及要求

【颈部一般检查】

1．颈部姿势：

有无斜颈，有无抬头不起。

2．颈部运动有无受限。

3．颈部软硬度，有无强直。

4．颈部皮肤及有无肿块。

【气管检查】

检查方法：

病人取坐位或仰卧位，医生将食指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与食指和无名指之间的距离是否相等；

也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。

【颈部血管理】

1．颈静脉充盈：

（1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2／3处。

（2）颈静脉异常充盈：

卧位时颈静脉超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。

2．颈动脉与颈静脉搏动：

颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。

颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。

3．颈部血管杂音：

颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。

锁骨上窝处听杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。

若在锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压颈静脉后可消失，示为生理性杂音。

【甲状腺检查】

1.望诊：

正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。

嘱患者作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动，注意其大小、形状及对称性。

2．触诊：

医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；

也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊，同时让病人作吞咽动作。

注意肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及有无震颤等。

3．听诊：

注意有无血管杂音。

其他方面：

尚应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。

静脉输液技术操作步骤及要求

治疗车上有输液药瓶、污物碗、治疗盘内有2.5％碘酒、75％酒精、棉签、排气碗、胶布、一次性输液器；

治疗车下有浸泡止血带及避污纸的消毒液及桶，洗手桶、装有避污纸、止血带的盒

1．核对医嘱，检查输液药瓶有无裂隙及混浊。

2．打开输液药瓶盖中心部分，玻璃瓶套上网套，消毒瓶塞。

3．检查一次性输液器的消毒有效期及包装有无漏气，取出输液器，将输液管顶端针头插入输液药瓶塞内，同时插入排气管并用胶布固定。

4．推车至病人床旁，按三查七对内容核对。

5．询问病人是否需要使用便器，征求病人输液的肢体。

6．挂输液药瓶于输液杆上，排气至输液管下端，关紧水止。

7．协助病人取舒适卧位，系止血带输液肢体，选择穿刺血管后，松开止血带。

8．用2.5％碘酒棉签消常规毒皮肤，准备4条胶布。

9．待碘酒干燥后，系上止血带，用75%酒精棉签2支分次脱碘。

10．摘掉输液器的小飞机针套，排气于排气碗中，嘱病人握拳，绷紧皮肤进行穿刺

11．见回血后，松开止血带、水止、嘱病人松开拳头。

12．用胶布固定针翼，取棉块益于针眼并用胶布固定，第3．4条胶布分别固定好输液管。

要求美观、牢固。

13．调节输液滴速。

14．取下止血带及避污纸浸泡在消毒液中，用含氯消毒液洗手。

15．在输液卡上记录输液时间、滴速、执行者签全名。

1．推车回治疗室，整理用物。

2．正确浸泡注射器、针头。

3．洗手

皮肤、淋巴结检查操作步骤及要求

【皮肤】

1．颜色：

注意有无苍白、黄疽及发绀等。

2．色素沉着；

注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳晕等。

3．弹性：

常检查手背及前臂内侧部位。

用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折的皮肤立即平复。

4．蜘蛛痣：

为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张，形似蜘蛛。

检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛病的中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。

5．水肿：

检查骨骼隆起部位；

如前额、胫前及踝部等处。

分轻度、中度及重度水肿。

6．皮疹：

斑疹不突出皮肤表面；

丘疹呈局限性隆起于皮肤表面；

荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。

7．出血点及瘀斑：

为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面，压之不退色。

8．温度及出汗。

9．疤痕。

10．毛发。

【淋巴结检查】

1．检查部位：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。

2．检查内容：

淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。

3．检查方法：

（1）颈部淋巴结：

站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸；

触诊时病人头稍低可偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。

（2）锁骨上淋巴结：

病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅人深逐渐触摸锁骨后深部。

（3）腋窝淋巴结：

面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。

（4）滑车淋巴结：

以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。

皮内注射技术操作步骤及要求

小治疗盘、无菌治疗巾包1ml注射器、小锯及酒精地、2.5%碘酒、75％酒精、无菌镊子、棉签、治疗本（单）、药液。

1．核对治疗卡（单）、药液，检查无菌注射器和针头。

2．铺好治疗盘（集体注射须铺大治疗盘）。

3．（错开安瓿）消毒药瓶瓶口（瓶颈，并掰开），用无菌注射器抽吸药液套上药瓶，放在铺好的无菌巾内。

5．核对床号、姓名，向病人解释操作的目的、方法、注射药物及作用。

6．协助病人摆好体位（坐位或卧位），暴露肢体，选择好注射部位（一般为前臂掌侧下1/3处为佳）。

7．用75%酒精消毒皮肤。

8．从治疗巾内取出注射器，排尽空气，再次核对，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈50度角进针，待斜面完全刺入皮肤即可，食指固定针柄，左手回拍针栓无回血时可缓慢均匀注药0．1ml，使局部形成一个圆形隆起的皮丘（皮肤变白，毛孔变大）。

9．注射完毕，拔针，勿按探和压针眼处，再次核对无误，观察20分钟。

1．洗手，整理用物，协助病人取舒适卧位。

2．将注射器及针头浸泡在含氯消毒液中。

3．观察病人反应。

4．20分钟后记录皮试结果。

皮下注射技术操作步骤及要求

小治疗盘、无菌治疗巾包、注射器、小锯及酒精池、2.5%酒精75%酒精、无菌镊子、棉签、治疗本（单）、药液。

3．了解病情、也好解释。

2．铺好治疗盘（集体注射铺大治疗盘）。

3．（据开安瓿）消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液套上药瓶，放在铺好的无菌巾内。

6．协助病人摆好体位（坐位或卧位），暴露肢体，选择好注射部位（一般为上臂三角肌下缘外侧或股外侧。

7．常规消毒皮肤（2%碘酊消毒，以注射点为中心用螺旋式动作从中心向外旋转涂擦，直径应5cm以上，待碘酊干后，用75%酒精脱碘2次，如注射胰岛素应只用75%酒精消毒2次）。

8．从治疗巾内取出注射器，排净空气，再次核对，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈30~40度角，刺入皮下，深度为针梗的2/3—3/4，食指固定针柄，左手回抽针栓无回血时可缓慢均匀注药同时观察病人反应。

9．注用完毕。

拔除针头，干棉签按压针眼处无出血，再次核对无误。

神经系统检查操作步骤及要求

神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。

【一】一般检查

（一）意识状态：

嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）。

伴有精神异常的意识障碍：

谵妄状态；

意识模糊。

特殊意识障碍、去皮层状态；

无动性缄默。

（二）精神状态：

“知”“情”“意”：

“知”是环境和自身的感知；

“情”是对感知产生的情感反应；

“意”行为表达。

根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。

计算力：

“100－7＝93－7＝86-7……”一直减下去。

（根据病人的知识程度）

理解判断力：

“一斤棉花一斤铁哪一个重？

“过河拆桥”的寓意（根据病人的知识程度）

记忆力：

瞬间记忆：

先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10分钟后再让