供应室工作制整理文档格式.docx

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4、包装捆扎以不松对散开为度，不宜过紧，体积不超过30CMX30CMX50CM，重量器械包不超过7Kg,料包不超过5Kg。

5、各种器械包内物品数量、品种准确、每次擦油，以免生锈损坏，锐利剪刀应单独包裹，包外应有质量负责人，灭菌日期、有效期标志，包内有3M指示卡。

6、严格执行查对制度，包装时对照标准进行核对，包装后2小时须及时灭菌。

三、供应室灭菌制度

1、根据物品性质彩适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。

2、灭菌前须检查包布无破损，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器皿不得放于纺织品之上，以利蒸气的穿透和空气的排出。

3、高压蒸汽消毒锅装入物品总量勿超过柜室容积3/4，预真空压力蒸汽灭菌器可加到4/5，物品留有空隙。

4、高压蒸气灭菌时，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力、温度和时间，以保证灭菌效果。

5、严格区分有菌区、无菌区，已灭与未菌物品要严格分开放置，以免混淆。

6、拿来取无菌手舞足蹈时必须洗净双手，灭菌时戴口罩帽子，穿工作服。

7、不能高压灭菌的物品，用煮沸法消毒，如临时使用器械待水开后再煮10分钟。

8、定期鉴定高压灭菌效果，预真空压力蒸气每日做B--D试验，每锅用3M指标卡监测灭菌效果，每月抽样做细菌培养监测，每季度做生物学试剂监测。

9、不适用以上方法都有可用化学药物消毒，如刀剪，膀胱镜肠线等，浸泡前必须洗刷干净，所用容器及消毒液应定期更换。

10、做好高压灭菌器的保养维修，以保证灭菌性能良好，如出现问题应时报告检修。

四、供应室物品存放制度

1、无菌室工作人员必须有严格的无菌观念和严肃认真的工作态度。

2、本室工作人员进入室内必须洗手、戴口罩、帽子，换鞋，外来人员一律不得入内。

3、进入存放间的无菌物品必须干燥，贮槽及有孔器皿应封闭，有灭菌合格标记和符合规范的标签。

4、各种框架不得放置任何未灭菌物品，无菌物品分类放置，依序发放，不得有过期物品。

每日查对失效期。

严禁发放失效物品。

5、所有物品一律存放在高出地面20CM的位置，定期清扫，每日空气消毒，保持室内洁净度。

6、室内必须干燥，阴凉，通风良好，无腐蚀性气体。

7、每日清点基数，如有不符及时追究并报告护士长。

8、病区临时需用的消毒包，要及时通知包装室准备，以便灭菌供应。

9、按领用单发放物品应准确无误，并及时登记领用数。

五、供应室质量监测制度

1、消毒供应室应调用有质量监督员，负责供应室质量监控检查。

2、高压灭菌效果监测

（1）每锅监测：

观察各层各点灭菌效果温度时间压力3M指示带和SCD菌管的变化，并登记结果。

（2）定期采用嗜热脂肪芽孢杆菌做生物监测，并登记结果。

3、高压灭菌物品的监测

（1）各类物品消毒灭菌后，存放于无菌室柜内，灭菌有效期为7天，霉季为5天。

（2）每批消毒灭菌物品抽检2%作细菌培养，并登记结果。

4、一次性输液器注射器输液针头监测。

（1）供货渠道要“三证”齐全。

（2）使用前做无菌试验，试验后，并登记结果。

5、紫外线灯管使用累计时间登记，照射强度每半年或一年监测一次，并登记结果。

6、蒸馏水监测：

每项周监测蒸馏水酸碱度氯离子、钙离子、镁离子及重金属离子一次，并登记结果。

7、房间物品及工作人员的手监测每月一次，并登记结果。

六、物资管理制度

1.供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。

2.污染、清洁、灭菌的物品要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核对，防止差错。

3.各种灭菌治疗包应注明名称、灭菌日期或有效日期和灭菌标记。

4.无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月进行空气采样培养，过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。

5.对灭菌物品每月抽样作细菌培养检查，输液器具每日作致热源测定，每种灭菌包（盒）均应放苯甲酸等指示剂测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。

6.岗位明确，相互检查督促。

7.每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周大扫除，每月对室内空气进行一次细菌培养，各种搪瓷器皿应每月擦洗一次。

各种布类用品每次用后应换洗。

8.每月下科室征求意见。

9.供应室、洗涤室严禁洗涤非供应范围的一切物品，并严格执行各项操作规程。

10.无菌物品贮藏室不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要洗手，戴口罩，更衣换鞋。

11.收发各种供应器材时，必须填写清单，双方认真查对，签名。

七、消毒供应中心岗位责任制度

1、消毒供应中心人员要树立严格的科学工作作风和高度无菌观念，严格执行各项规章制度和操作规程，确保对临床科室无菌物品的供应。

2、认真履行岗位职责，做好可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及供应。

3、工作人员按区域要求着装，严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，实现“由污到洁”的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

4、污染物品、清洁物品、无菌物品应严格分开放置，不得混淆。

5、消毒员持证上岗，严格掌握灭菌程序，确保灭菌效果。

6、要认真做好消毒供应中心的各项质量监测，确保无菌物品的合格率100%。

7、保持工作环境整洁，爱护公物，勤俭节约。

8、遵守劳动纪律，团结协作。

9、按时下收下送，每月到科室征求意见，及时改进工作。

八、消毒物品与消毒设备效果监测制度

1.各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测，并有关键参数记录。

2每个灭菌包进行化学监测。

3.预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅次进行B—D试验，合格后方可进行灭菌。

4.每月对灭菌器进行生物监测。

新灭菌器使用前及包装容器、摆放方式、排气方式等改变时，均必须先进行生物监测，合格后才能采用。

经环氧乙烷灭菌的物品，条件许可应每次进行生物监测，并待结果合格后方可发放。

5.凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，监测合格后重新启用灭菌器。

6.定期对所使用的消毒剂、灭菌剂的性能进行化学监测。

7.对所使用的消毒剂每季度进行一次生物监测。

8.对所使用的灭菌剂每月进行一次生物监测。

9.对医疗器械进行灭菌效果的监测。

九、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理制度

（一）消毒药械管理制度

1医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

3.自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。

4.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项。

掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

5.禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。

（二）一次性医疗卫生用品管理制度

1.医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行采购。

2.医院必须从具有“三证"

的企业采购合格的产品。

3.库房专人负责并建立登记账册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。

4.如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。

5.一次性使用无菌医疗用品用后必须按当地卫生行政部门的规定进行集中处理。

6.各科室领去的一次性使用无菌医疗用品，应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放置予无菌物品存放间。

一次领用不宜过多，并按日期先后顺序排列使用。

7.医务人员在使用一次性医疗用品前，应仔细检查小包装是否破损、失效、产品是否洁净、霉变、标识是否清楚。

如发现质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告医院感染控制办公室、设备科、医务处，必要时报主管院长和卫生行政部门、药品监督管理部门。

8.在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行，临时开启，立即使用，避免放置时间过长；

在操作中一次性用品疑被污染或已经被污染，应立即更换，禁止重复使用。

9.使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理，严禁重复使用。

10.使用时若发生热源反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。

11.一次性使用无菌医疗用品的用后管理：

各科室使用一次性无菌医疗用品后应做好登记（特别是涉及手术、介入等检查、治疗所用器械、物品），登记内容：

姓名、物品：

名称、型号规格、灭菌批号、生产批号、有效期、生产企业、名称、使用数量、销毁使用日期、经办人。

12.感染科、护理部、总务处，协助管理、检查、监督使用后的一次性用品。

严禁私自处理，随意丢弃。

防止流失。

13.督查：

感染科、医务科、护理部、后勤科采取不定期抽查。

十、热源反应追查制度

1、临床科室使用供应室的器械，一旦发生热源反应必须立即停止使用。

2、出现热源反应科室应立即封存器具。

3、将封存的器具立即送到消毒供应室，进行热源检测，消毒供应室须将检测结果通知有关科室。

4、将消毒供应室同批灭菌器械进行抽样检查（抽样不低于5%），如抽样检查为阳性，该批灭菌器具应重新处理后在灭菌。

5、护士长及时组织本科工作人员找产热源的原因，加强除热源处理，杜绝热源反应发生。

十一、热源反应发生情况月报制度

1、由专人负责对发生的热源反应进行记录。

2、每月5日前对上月发生的热源反应汇总、分析上报院感科。

3、科室详细记录热源反应发生情况备查。

十二、消毒供应室仪器定期校验管理制度

1、 

各类仪器应设专人操作和维护。

工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、 

仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、 

对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。

6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。

十三、消毒供应中心护理人员培训制度

1、根据护理部和大科的年度培训计划，制定科室的“三基、三严”培训计划，护士职称以下者按《规范化培训计划》，护师职称以上者按《继续教育培训计划》进行。

2、根据本专科特点制定岗位理论培训计划，每年完成12次的科内专科小讲课，专科理论、制度、职责、应急预案、常规考试不少于4次。

3、根据本专科特点制定岗位技能培训计划，每年完成12次科内专科技能培训并考核。

4、每人都要完成个人继续教育学分25分，主管护师每年完成一篇以上论文。

5、护长每年要参加全国性消毒供应中心专业培训不少于一次。

6、新护士须在入科前经专科入科培训并通过考核，合格后方能独立工作。

7、消毒员须持有特殊容器和消毒员上岗证。

8、新入科工人须经过职业安全防护及消毒供应中心消毒隔离知识培训方可上岗。

十四、消毒供应室物品召回制度

1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记。

2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,查找原因,重新处理,再次进行相应监测。

4、质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见,及时改进,不断提高.

5、消毒供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理.