小学生心理健康评定量表.doc
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小学生心理健康评定量表(MHRSP)
班级姓名性别年龄(教师用)
请将答卷上学生概况和试题填好,注意不要遗漏。
根据学生的情况如实填写.(划“∨”)
A经常偶尔没有
1.不能正确认识字母或拼读音节2□1□0□
2.不能正确辨认汉字2□1□0□
3.不懂得数的大小和序列关系2□1□0□
4.计算困难2□1□0□
5.绘画时定位不准,涂色不合规范2□1□0□
6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象2□1□0□
7.一提起学习即心烦意乱2□1□0□
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣2□1□0□
9.不能按时交作业或作业质量差2□1□0□
10.考试不及格2□1□0□
B经常偶尔没有
11.遇到一点小事也担忧2□1□0□
12.心神不定,坐立不安2□1□0□
13.食欲不振,心慌气促2□1□0□
14.头痛.失眠.汗多.尿频2□1□0□
15.害怕上学,多方逃避2□1□0□
16.不敢独自出家门2□1□0□
17.一人独处时恐慌害怕2□1□0□
18.无缘无故地闷闷不乐2□1□0□
19.精力下降,活动减少2□1□0□
20.受到重大刺激不激动.不流泪2□1□0□
C经常偶尔没有
21.心胸狭窄,猜疑2□1□0□
22.依赖他人2□1□0□
23.嫉妒他人2□1□0□
24.胆怯,害羞2□1□0□
25.自卑,自责2□1□0□
26.遇事犹豫不决2□1□0□
27.固执,任性2□1□0□
28.容易发火2□1□0□
29.孤僻,不合群2□1□0□
30.与人对立2□1□0□
D经常偶尔没有
31.交新朋友困难2□1□0□
32.在集体场合适应困难2□1□0□
33.自我中心,不遵守集体规则2□1□0□
34.不能融洽地与同学相处2□1□0□
35.与教师或家长发生冲突2□1□0□
36.被别人误解后耿耿于怀2□1□0□
37.不能和常人一样地与异性交往2□1□0□
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑2□1□0□
39.容易闯祸2□1□0□
40.面对新环境(迁居.转学等)适应困难2□1□0□
E经常偶尔没有
41.骂人2□1□0□
42.搞恶作剧2□1□0□
43.起哄,无理取闹2□1□0□
44.打架斗殴2□1□0□
45.故意破坏2□1□0□
46.考试作弊2□1□0□
47.说谎2□1□0□
48.偷盗2□1□0□
49.逃学2□1□0□
50.离家出走2□1□0□
F经常偶尔没有
51.习惯性眨眼2□1□0□
52.习惯性皱眉或皱额2□1□0□
53.习惯性努嘴或嗅鼻2□1□0□
54.习惯性点头或摇头2□1□0□
55.习惯性吞咽或打呃2□1□0□
56.习惯性咳嗽2□1□0□
57.习惯性耸肩2□1□0□
58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品2□1□0□
59.咬指甲2□1□0□
60.吸烟或饮酒2□1□0□
G经常偶尔没有
61.反复数课本或其他图书上人物的数目2□1□0□
62.反复检查作业是否作对了2□1□0□
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了2□1□0□
64.一天洗手十几次,每次持续十几分钟2□1□0□
65.注意力不集中,做事有头无尾2□1□0□
66.上课时小动作多,干扰他人2□1□0□
67.不合场合,特别好动2□1□0□
68.做作业时边做边玩2□1□0□
69.好冲动,行动鲁莽2□1□0□
70.不知危险,好伤人或自伤2□1□0□
H经常偶尔没有
71.尿床2□1□0□
72.口吃2□1□0□
73.好沉默不语,甚至长时间一言不发2□1□0□
74.入睡困难2□1□0□
75.睡觉不安稳,好讲梦话2□1□0□
76.睡觉时好磨牙2□1□0□
77.睡觉中突然哭喊,惊叫2□1□0□
78.睡觉中突然起床活动,醒后对此无记忆2□1□0□
79.厌食,偏食或拒食2□1□0□
80.身体无病却反复呕吐2□1□0□
项目
A
B
C
D
E
F
G
H
总分
得分
《小学生心理健康评定量表》采用三点计分模式,即选择“没有”计0分,选择“偶尔”计1分,选择“经常”计2分。
将各个分量表项目的分数分别累加,即可得到量表的合计分数。
若一个量表的合计分数达到10分或10分以上,一般可以认为存在该方面的心理问题。