教案甲状腺疾病病人的护理.docx
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教案甲状腺疾病病人的护理
赣州卫生学校教案
课程名称
外科护理学
章节及内容
第十一章甲状腺疾病病人的护理
第一节解剖生理
第二节疾病概述之甲亢病人的护理
第三节甲状腺手术病人的护理
授课时数
2学时多（100分钟）
授课形式
理论
授课专业
护理专业
授课教师
朱文憬
教学目标
知识目标：
1．了解甲状腺功能亢进的分类、病因。
2．掌握甲状腺功能亢进的临床特征、辅助检查、处理原则、术后护理。
能力目标：
1.学会指导甲亢病人病人饮食
2.学会指导甲状腺大部切除手术病人术前术后用药（特别是碘剂的使用）
3.学会甲状腺大部切除手术病人的术前、术后病情观察4.学会正确解决甲状腺大部切除手术病人并发证的预防和处理
素质目标：
1.让学生具备一种能与甲亢病人沟通的正确的基本素养,注意与情绪容易急躁易怒的病人沟通方式,
2..培养学生测量基础代谢率的良好素质,特别是要养成先在前天晚上交代病人当天清晨所要做的检查,并以规范的语言和行为与病人交流并测血压的脉率,以保证测量的准确性.
教学重点与难点
重点：
甲状腺大部切除术术前检查（基础代谢率、相关与手术有关的检查）;用药的护理;并发症的护理
难点：
甲状腺相关的解剖知识（喉的神经支配）;甲状腺大部切除术用药护理;并发症护理.
课前准备
教师准备
学生准备
1.备课并书写教案
2.准备PPT课件
3.准备课后练习
4.阅读护考大纲和考点
1.预习本章节
2.网上收集有关高碘食品,高钙食品,高磷食品
3.查阅急躁病人的护理要求有关书籍
授课教材
外科护理学（省篇2008出版）注:
此书内容编写少量差错或者缺少,同时在授课时纠正和补充
教学方法
1.多媒体教学（主要是应用现有的多媒体,的笔划功能,直接写读指导,或者白板教学）
2.启发式教学（就是充公应用最能让学生理解的事例或者病例让学生理解到所学的内容
3.反馈式教学（就是一个重点或者难点内容必须要得到学生”懂了”的确认后才能下一内容的讲解）
4.将PPT课件转成图片格式放置空间中,由学生自由下载.
5.放置练习在QQ空间中,由学生自由练习,对学生的QQ提问解答
学习方法
学生记录所讲解的主要知识点,对主要知识点进行特别标记.
课后书面练习（主要是现有的省编外科护理学练习册）.
网络QQ273171283空间内练习题（已经做了好几年了.长期放在QQ空间收集的练习,学生可自由打开QQ空间,并随时练习
QQ中学生提问
交待学生课后特别是晚上,假想一个可疑甲亢病人来到自己的诊室,自己针对该病人进行一完整的护理
教学资源
PPT课件（自制作）,
省编教材,省编练习册,
个人收集的电子资料含练习（方便在手机上阅读）,
学生收集的网络资源（如,含碘高食品,含钙高食品,含磷高食品）
时间分配
教学活动
教学内容、项目
教师活动
学生活动
5
10
2
3
5
10
10
10
0
5
15
15
20
复习上次课（肿瘤病人的护理
第十二章颈部疾病病人的护理
甲状腺的解剖生理概要:
1.甲状腺的功能：
合成、储存和分泌甲状腺素T3、T4
2.甲状腺素的作用：
参与人体的物质和能量代谢、产热促进生长发育，影响脑和长骨
3.喉神经:
喉上喉返神经
甲状腺功能亢进病人的护理
【概念】
甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病。
【病因】
未完全明确，原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。
【类型】
1.原发性甲亢（最常见）20-40岁，女性，弥漫性肿大，突眼
2.继发性甲亢：
40岁以上，结节性甲状腺肿，两侧不对称，不突眼、心肌损害
3.高功能腺瘤：
无突眼，单个自主性高功能结节
【临床表现】
1.甲状腺肿大多无局部压迫症状。
因腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊闻及杂音。
2.交感神经功能亢进。
多语、急躁、易激动、失眠、怕热、多汗，双手常有细速颤动，皮肤常较温暖。
3.突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。
严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球下闭，两眼内聚能力差等。
4.心血管功能改变心悸、胸部不适；脉快有力＞100次／min，休息和睡眠时不减慢；脉压增大（重要标志）。
心律失常、心力衰竭。
5.基础代谢率增高食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。
6.内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进:
可出现腹泻、男病人阳萎、女病人月经失调。
【辅助检查】
1.基础代谢率测定：
基础代谢率％=（脉率+脉压）—111。
土10％为正常
+20％～≮30％为轻度+30％～≮60％为中度+60％以上为重度
注意：
清晨空腹静卧时进行。
1.甲状腺摄131I率
正常：
24小时：
30-40%
甲亢：
2小时>25%，24小时>50%且吸131I高峰提前出现。
2.血清T3和T4：
（肯定价值）
甲亢：
T3>正常4倍，T4>正常2.5倍4.
3.其它检查：
1颈部透视或摄片:
了解气管受压或移位
2心电图检查：
了解有无心脏并发症
3喉镜检查:
确定声带功
④检查神经肌肉的应激性或了解有无低钙血症
【处理原则】
1.内科治疗（首选）
2.甲状腺大部切除术:
切除腺体80-90%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺
手术指征：
1.中度以上原发性甲亢
2.继发性甲亢或高功能腺瘤3.腺体较大，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿
4.药物或131I治疗后复发者5.妊娠早、中期甲亢
禁忌征：
1.青少年患者；
2.症状较轻；
3.老年病人或有严重器质性疾病
【护理评估】
术前评估
1．健康史：
发病情况、家族史等；
2．身体状况：
肿块大小、形状、质地；震颤感有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。
3．心理和社会心理状态认知程度支持状况：
术后评估
1．手术情况：
麻醉方式,手术种类,术中情况
2．术后恢复情况：
生命体征、切口、引流情况、有无并发症
3．心理和认知状况:
4、预后判断
【护理诊断】
疼痛
营养失调
清理呼吸道无效
焦虑
潜在并发症
【术前护理】
1.一般护理：
（1）饮食护理:
三高饮食，足够的液体摄人、少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料
（2）体位训练：
头低肩高体位，每日用软枕垫高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体位。
2．用药护理
①碘剂:
2周后甲亢症状基本控制即可手术。
A、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。
B、甲亢症状体征控制标准：
病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定＜90次/min，脉压恢复正常，基础代谢率＜+20％。
②硫脲类药物:
多数患者先服用硫脲类药物待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术;或者少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。
③心得安:
对于心率大于90次/分者加服心得安---在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。
术前不用阿托品，以免引起心动过速。
3.眼睛护理：
突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。
4.术前一般准备：
指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。
术前12h禁食，6h禁水。
术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。
5．心理支持
A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。
B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。
C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。
D、安排通风良好、安静的休息环境，
E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。
F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。
【术后护理】
1.一般护理：
（1）饮食与营养：
清醒即可给予凉开水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和软食，少量多餐，加强营养。
（2）体位和活动全麻清醒后，血压平稳取半坐位。
在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛。
2．加强术后病情观察
（1）监测生命体征，若脉率过快、T↑，应警惕甲状腺危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号，并有效降温）。
（2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量
（3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h）
（4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。
（5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）
（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。
3．疼痛护理：
遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。
4.保持呼吸道通畅：
深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
5．特殊药物的应用术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。
或3次/d，每次10滴，共1周左右。
【并发症的观察护理】
（一）术后呼吸困难和窒息（最危急）多发生于术后48小时内。
1.原因：
①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷（软化，失去支撑）
④痰液阻塞⑤双侧喉返神经损伤
2.表现：
进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息;可有有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。
3.处理：
①立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。
②若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧；
③送手术室作进一步检查、止血等。
④对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松30mg静脉滴人.
（二）喉返神经损伤
1.原因：
①手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度（立即出现症状）
②血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现）
2.表现：
①一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿；
②两侧堠返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。
3.处理：
①切断、缝扎引起的属永久性损伤；
②钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性损伤，---经理疗等处理后，3—6个月内可逐渐恢复。
（三）喉上神经损伤
1.原因：
多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致2.表现：
①若损伤外支，引起声带松弛声调降低。
②若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽,在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。
1简单回顾
2.提问:
放疗护理中,放疗出现的皮肤损害有哪几度?
1说明正常甲状腺是摸不到的,看不出形状,请学生自己摸自己的甲状腺
2.引出其它器官比较,等同卵巢的功能
3.比喻法:
甲状腺素比作化学摧化剂,促进各种代谢,产生更多的能量支配人体各种功能
4.引入病案（实例）,一个年轻女教师就诊时自诉手术后甲低,我开玩笑请病人比较甲亢和甲低哪种情况感觉更好!
---请学生先回答（全体同学回答）
5.请学生举手表决
6给出正确答案,甲亢感觉更好.解释原因:
能量充足活动力强,各器官功能更强!
1.解释完神经功能后引入案例（实例术后就诊病人（女）,本市医院,主诉甲亢术后声音嘶哑,同时还抽搐
2.再例证:
大学同学一年级男生,打球过程中受伤,钢筋插入颈部,终生声嘶,如同悄峭话,并请学生回答悄峭话的感觉
解释原发和继发的区别:
原发:
腺体除了更大外,并没有腺体本身的其它器质性病变,是所有腺泡都产甲状腺素过多
继发:
腺体的器质性病变—结节产生甲状腺素过多
1.事物的两面性:
引入能量充足的患者,精神活跃,精力充沛,特别是护理人员,有这个病,虽然易急躁,但也不失为一个能熬夜的天使
2.解释汗多者的体征:
患者皮肤阻力大,湿而不光滑（因为汗液使皮肤上的油性成份减少）,而正常人的皮肤很滑润
1.解释突眼可能引起的复视,让学生体验复视的感觉,明确复视对于病人来说是痛苦的,引导学生思考病人出现复视怎么办?
回答错误再给予解答
2.专业性解释突眼的体格特征:
角膜上下巩膜在病人最大限度睁眼时可同时暴露上下巩膜（露白）
3.解释患者瞬目反射减少,提醒,如果两人对视,看谁看得羸,
1.解释心率的问题是病人的身心损害最重的问题,病人可能因为心脏出问题影响生命质量或者最终死于心衰
2.提问:
正常心率
3.强调考点:
脉压增大
1.说明消化力强,消耗大,消瘦,饮食间的关系;易出差错（比如写病例）
提问学生的饭量?
1.强调考点:
基础代谢率测定,正常值,甲亢分度.
2.强调基础代谢率测定条件要求:
清晨空腹静卧.请学生回答?
解释131I
解释抽血情况:
抽取动脉血（与护理工作有关）
1.补充内容:
请学生记录.
2.解释:
术前的有些检查（书中没有）其中有的是为了判断术中病人的耐受力,有的是判断术后并发症发生情况.比如,喉镜检查,是主要是看看声带好不好,术后出现了喉神经损伤就有依据,有的病人也许术前就有这情况.
1强调内科治疗（内科学内容）
2.解释大部切除的依据和可靠性,安全性.
3.补充内容:
5.妊娠早、中期甲亢（小于5月）
4.强调禁忌证
5补充:
术前禁用阿托品,术中禁用肾素
自学内容
1.解释:
术后一天的护理诊断
2.解释:
是术后的护理诊断
3.解释:
术后重要的问题（并发症内容会详细讲解）
1.强调三高饮食,禁刺激性食物,高碘饮食
2.2.提问:
三高饮食,刺激性食物,高碘饮食
1.解释:
头低肩高体位.训练的目的是让病人适应
1.强调:
术前主要的用药:
碘剂使用的目的,原则,注意事项,特别是;手术患者才能用,请全体学生回答用药过程
2.补充:
甲亢非手术治疗者禁用碘剂
3.强调:
甲亢症状体征控制标准---手术指征
4.考点:
碘剂使用的目的,原则,注意事项,甲亢症状体征控制标准
强调:
保护眼的措施:
眼药膏和包盖
1.强调:
围手术期之术前术后护理之呼吸道准备和消化道准备
2.提问学生回答:
围手术期之术前术后护理
3.重温:
围手术期之术前术后护理
强调:
气管切开的重要性（详略）
要求学生提高自身素质,特别是与病人沟通的能力的培养,筻病人能更能地接受各方面的治疗.
强调:
冷饮的重要性
强调:
有有效咳嗽排痰的重要性
1.强调:
特别是心率,体温和术口引流出血情况的观察
2.提问:
一级护理
强调:
不用碘剂会出现反跳现象
1.考点:
并发症是重点内容
2.强调术后呼吸困难和窒息（最危急）病因主要是切口出血
3.强调:
切口出血等引起术后呼吸困难和窒息的处理
4.提问:
切口出血,雾化
5.强调:
床头气管切开包的价值
强调:
遇到问题,要学会来解释.
学生自由抢答
学生自己摸自己的甲状腺
学生自由回答,结果不一
学生反映热烈,有利于气氛活跃
学生不同程度地感受悄悄话
学生回答理解
1.学生活跃气氛中,同时也领悟到了健康教育方面的知识点,给病人以鼓励可通过两面性的心理辅导,让患者更能接受现实,减少心理障碍的发生
2.学生们体会自己的皮肤光滑度.真实体会了正常皮肤的情况,并对甲亢患者的皮肤光滑度不好能理解
1.学生真实体验复视的感觉
2.学生回答处理复视的简单办法,
3.学生体验睁眼时的情况,懂得了露白的道理
学生反馈看羸了的就输了,因为可能瞬目反射更差
1学生明白甲亢的严重性
2学生回答正常心率
学生记录考点内容
1.学生回答自己的饭量,比较甲亢患者的饭量
1.学生记录考点内容
2.学生领悟清晨空腹静卧,学生回答非清晨空腹静卧状况
3.素质提高;特别是与病人交流时的素质,能够交待好患者配合注意事项,又不影响患者的情绪,保持心率血压在测量时不受影响
学生记录相关内容
1.全体学生回答:
三高饮食,刺激性食物.高碘饮食
学生正确回答用药过程,甲亢症状体征控制标准
1.学生回答:
围手术期之术前术后护理,但可能能答出的不多
学生回答一级护理
全体学生回答切口出血的处理,雾化
2
3
（四）甲状腺危象（严重并发症）
1.原因：
术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术应激有关（甲状腺素过量释放）
2.表现：
术后12～36小时内高热（>39℃）、脉快而弱（>120次大汗、烦躁不安、缺氧至谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。
处理不及时或不当，常很快死亡
3.预防（关键）：
作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。
4.处理：
①碘剂：
口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10％碘化钠5-lOml加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。
②氢化可的松：
每日200~400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。
③肾上腺素能阻滞剂：
利血平1—2mg肌肉注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。
④镇静剂：
苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂Ⅱ号半量肌肉注射，6~8小时1次。
⑤降温：
用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37~C左右。
⑥补糖：
静脉输入大量葡萄糖溶液。
⑦吸氧：
减轻组织缺氧。
⑧对症：
心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。
（五）甲状旁腺损伤
1.原因：
甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。
2.表现：
[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑↑→手足抽搐，多在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。
3.处理：
①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食）
②抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml；
③轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日2次；
④症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U-10万U。
4.预防:
关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。
【护理评价】
（一）术后疼痛是否得到控制
（二）营养状况有无改善。
（三）病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（四）病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解
（五）术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危象等术后并发症出现.
【健康教育】
康复与自我护理
指导用药
指导复诊
指导伤口的护理
【总结练习】
1.强调:
甲状腺危象严重性
2.解释机理:
甲状腺素释放过多
3.分析:
能量多带来一系列临床
4.分析:
处理也是围绕这一系列的问题进行
5.提问:
代谢热并解答
1.解释抽搐等发生的原因.（甲状旁腺被误切除高磷低钙）
2.请学生回答饮食的注意事项
学生回答代谢热
学生回答高磷饮食和高钙饮食
全体学生回答问题
评估反馈
1.学生对教材内容基本熟,课前预习了课文
2.学生能积极参与到课堂中,互动性强
3.本课充分利用了学生现行的无线上网能力,收集资料,让学生利用好了资源,把上网资源转化为教学资源.
4.学生能正确便用QQ空间进行学习和交流
5.本教学生动,采用了临床和生活中的事例或者病例进行教学,整个课堂活跃度很高,学生学习过程充分享受了教学,轻松积极.当堂就能大部公消化
布置作业及思考题
见省编外科护理学学习指导和QQ空间:
273171283/infocenter内“颈部疾病练习”
参考书籍与常用网址
1.军医出版:
外科护理学,成人教育专用
2.人卫出版外科护理学,五年一贯制护理专业用
3.省编外科护理学学习指导
4.常用网址273171283/infocenter
课后记
教学效果:
互动性强,举一反三.结合临床紧,重点突出,结合护考考点,条理清晰,充分调动了学生的学习主动性和参与性,体验设计合理,能让学生在没有亲身体验病人的情况下体验到病人的感觉.集素质教育和能力教育于一体.学生上课轻松活跃
存在问题:
普通话不标准,课时不够,还不能让基础差的学生很快理解.
改进措施:
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