心电图超级学习法4.docx

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心电图超级学习法4

第五节心房肥大和心室肥厚

一、振幅的概念

心电图主要是用来反映心脏电激动在体表的电流分布特点。

电流有两个特点，一是大小，二是方向，我们把电流的大小称为振幅，方向则用电轴表示。

心电图机记录电流就是把实际大小与电流方向结合起来。

心电图波形振幅的大小取决于实际电流的大小，同时也取决于电流计探测电极从什么方向和角度进行测量。

这如同在实际生活中，月光对一座高楼的投射：

月亮高度和位置角度不同，高楼在地面所产生的投影大小、形状也不同。

二、电轴的概念

电轴是指电激动传递的方向，具体说它是指电流在整个心脏中的传递方向，沿着这个方向，电激动可以传到整个心脏，引起心肌收缩。

从宏观上看，心脏电激动的传递方向是先从右心房开始传递，然后从心房传递给心室。

心室的束支传导系统以很快的速度将激动从房室结传到两侧心室，心室肌的激动是从心室壁的内膜向外面传递。

正常情况下，心室电轴指向左后方。

把整个心脏想象成一个钟表盘，横竖两条线分了四个区：

从3点到6点为0°－90°；

3点—到12点为0°－-90°；

6点到9点为+90°－+180°；

9点到12点为-90°－-180°；0°

它的范围为0°－+90°，也就是3点和6点之间。

-90°12点

图4-31电轴偏移的分类

目测法：

利用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波主波方向初步判断电轴的偏斜。

Ⅰ、Ⅲ导联QRS波均向上，电轴无偏斜。

Ⅰ导联QRS波向下，Ⅲ导联导QRS波向上，则电轴右偏。

Ⅰ导联QRS波向上，Ⅲ导联导QRS波向下，则电轴左偏。

如下图所示：

左偏

右偏

不偏

Ⅰ

Ⅰ

Ⅲ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅲ

图4-32根据Ⅰ、Ⅲ导联目测电轴偏移

如果你想目测的更准确些，请记住：

为了便于记忆，我们可以形象的把Ⅰ、Ⅲ导联分别看我们的左右手，那么当我们：

两手都举则电轴不偏；

左手举，右手不举则左偏；

右手举，左手不举则右偏；

临床意义：

1、心电轴右偏

右心增大或右位心脏

在心电图肢体导联连接错误如左右电极接反了也可出现电轴右偏

2、电轴左偏

心肌梗死

束支传导阻滞

三、心房肥大

肥厚是指心腔壁的增厚，肥大指肥厚及心腔扩张同时存在。

因为心房壁薄，所以一般称心房为肥大，而不称肥厚。

肌肉的增厚会产生两个变化，一是电流强度增加，二是激动传导时间延长。

心电图上产生更宽更大的波形。

心房的激动首先是右心房激动，而后左心房。

也就是说P波的前半部分是右房激动，后半部分是左房激动。

而左右心室则是同时激动的。

由于V1导联在胸前放置的位置离心房最近，所以通常观察V1导联P波的变化来反应心房肥大。

但在肢体Ⅱ导联也能较好的反映心房肥大的情况。

如果V1导联的P波出现双向波（先正后负，即先向上，后向下），就意味着有一侧心房肥大。

其特征为：

（一）右房肥大

1、双向P波的开始部分（正向部分）大于终末部分（负向部分），则提示右房肥大。

2、肢体Ⅱ导联P波高尖振幅≥0.25mv，提示右房肥大，因常发生于肺心病，故称“肺性P波”。

图4-33右房肥大

（二）左房肥大

1、胸导联V1双向波终末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度×深度≥0.04mv.s，称ptfV1阳性，提示左房肥大。

图4-34左心房肥大

2、肢体Ⅱ导联P波增宽≥0.12s，且呈双峰状，双峰间距≥0.04s，提示左房肥大，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。

图4-35二尖瓣P波

四、心室肥厚

从心脏的解剖学得知，心脏是一个三维实体结构的心腔，它不像想象的那样作为一个上下左右的平面展现在我们面前，而是发生某种程度的转位与交错。

右心室在最前面，左心室则在右心房的后下方。

对于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的1/3，因而在心室激动时，激动方向指向身体的左、后、下方。

从心电图机的设计原理上看，如果电激动的方向与正极相对，则标记一个向上的波，如果相背则标记一个向下的波。

V1的探测电极为正，放置于胸骨右缘第4肋间，这样心室激动的方向与V1正极方向相背，因而V1QRS波主要是向下的，也就是负向波。

V5的探测电极也就是正极，放置于左锁骨中线与第5肋间，与心室激动的方向大致一致，因而V5的QRS波主要是向上的，也就是正向波，对于V3来讲，介于V1和V5之间，它的QRS波是先正向后负向，正负的大小是对称的。

在右心室肥厚时，V1的QRS波由主波向下变为向上，表现为大R波，在左心室肥厚时，V5的QRS波向上主波继续增大，R波增高，其特征为：

右心室肥厚RV1+SV5≥1.2mv

左心室肥厚RV5+SV1≥3.5mv（女），4.0mv（男）

简单记为：

左对右，上对下，V1对V5，R对S

由于心室肥厚使得心室在激动结束的复极过程发生变化，因而在QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波倒置称为继发性ST-T改变。

图4-36继发性ST-T改变

图4-37右心室肥大

RV1=1.5mv，SV5=1.2mv

RV1+SV5=2.7mv

图4-38左心室肥大

SV1=1.3mv，RV5=2.7mv，RV1+SV5=4.0mv

考考您：

1、电轴是指电激动的方向，正常情况下，心室电轴指向，范围为。

2、利用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波主波方向初步判断电轴的偏斜。

Ⅰ、Ⅲ导联均向上，电轴偏斜。

Ⅰ导联，Ⅲ导联，则电轴右偏。

Ⅰ导联，Ⅲ导联，则电轴左偏。

3、肢体Ⅱ导联P波高尖振幅≥mv，提示肥大，因常发生于肺心病，故称。

4、ptfV1阳性是指胸导联双向波终末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度×深度≥mv.s，提示左房肥大。

5、肢体Ⅱ导联P波增宽≥0.12s，且呈双峰状，双峰间距≥0.04s，提示，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。

6、在右心室肥厚时，V1的QRS波由主波向下变为，表现为大波，在左心室肥厚时，V5的QRS波向上主波继续增大，R波，QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波称为改变。

第六节S—T段与T波异常

一、心肌的供血

稻田灌溉的过程，是依靠许多条水渠供水所实现的。

当某一条水渠由于某种原因阻塞不畅时，这块稻田的浇水就会减少，水稻长势就不好，如果水渠阻塞越来越重，以至于完全阻塞，就会中断水流，水稻得不到供水最终因干旱而枯死。

象水稻缺水一样，供应心肌血液的血管出现阻塞会引起心肌缺血，完全阻塞时就会出现心肌细胞的坏死，称为心肌梗死。

供应心肌血液的血管称为冠状动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。

左冠状动脉又分为左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支二个分支。

冠状动脉最终形成若干个小分支（图4-38）。

图4-39心脏的血液供应

右冠状动脉：

为右心室及左心室的后壁和下壁心肌供血。

左冠状动脉前降支：

为左心室的前壁、心尖部、下侧壁、前间隔心肌供血。

左冠状动脉回旋支：

为左心室侧壁和下壁心肌供血。

二、心肌梗死

1、心肌梗死的心电图特征性改变

我们以一个动物试验来了解缺血与梗死时心电图的形成及演变过程。

以家兔为例：

用一把止血钳夹住家兔的冠状动脉，心电图初期T波逐渐增大，变为“高耸T波”，继续钳夹冠状动脉，S-T段逐渐抬高，与T波升支连在一起，形成弓背向上S-T段抬高，成为“单相曲线”。

如果将夹闭动脉止血钳松开，恢复血流，高耸的T波和弓背向上的S-T段抬高可回到原来基线等电位线水平。

图4-40心肌梗死的形成

在超早期和早期，抬高的S-T段向基线回落，T波变为由尖部向上转为向下的倒置T波，也称为“冠状T”。

在中期和后期，即使松开止血钳，恢复供血，抬高的S-T段也不能回到基线水平，出现病理性Q波。

陈旧期，抬高S-T段与冠状T波都回到基线水平，病理性Q波存在。

上述心电图的变化称为急性心肌梗死的心电图演变过程。

什么是病理性Q波呢？

病理性Q波的指是：

Q波时间超过了0.04s（1个小格）

Q波深度超过了同导联R波的1/4。

图4-41病理性Q波

急性心肌梗死的心电图特征性有三种类型：

①“缺血性”改变：

高耸T波或倒置T波，由心肌发生急性缺血所致，发生在急性心肌梗死超早期或早期。

②“损伤性”改变：

弓背向上型S-T段抬高，发生于急性心肌梗死早期，由心肌缺血性损伤所致。

③“坏死性”改变：

发生于心肌梗死急性期、恢复期及陈旧期，由缺血后心肌坏死形成，病理性Q波。

对于一位胸痛的患者来讲，就诊时间可以是急性心肌梗死的任何一个阶段，并且每个阶段经历的时间长短不一，因而我们所描记的心电图只能反映此时心电图的变化，不一定能观察到整个病程的全部演变。

值得注意的是：

在一些导联也可存在Q波，但不一定是病理性Q波，只有病理性Q波才提示发生了心肌梗死，二者如何区分呢？

需要说明的是急性心肌梗死的心电图演变过程是随着时间而变化的，当您怀疑病人有心肌梗死存在时，您一定要间隔一段时间比如半小时或1小时后再作一份心电图，并与先前的心电图作比较。

多次心电图检查不会使您误诊或漏诊。

2、急性心肌梗死部位及梗死面积的判断

也许您曾背诵过元素周期表，或背诵过九九乘法口诀，下面的内容可能有点难，需要您的记忆了。

我们把心肌梗死的部位分为：

侧壁梗死：

位于左心室左侧面的心肌组织，约占左心室心肌的5%—10%。

下壁梗死：

位于左心室下面的心肌组织，约占左心室心肌的5%—10%。

前壁梗死：

位于左心室正前面的心肌组织，比前间壁范围要大，约占左心室心肌的10-20％；

前间壁梗死：

位于左心室正前面中间的心肌组织，约占左心室心肌的20-30％；

广泛前壁梗死：

位于左心室前面的大部分心肌组织，比前壁范围更大，约占左心室心肌的35％以上；

正后壁梗死：

位于左心室正后面的心肌组织，与前壁相对应，约占左心室心肌的10%。

心肌梗死部位发生异常的导联

前侧壁Ⅰ、avL、V5、V6导联

下壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联；

前间壁V1—V3导联

前壁V3—V5导联

广泛前壁V1—V5导联

1侧壁2下壁

3心尖4前壁

2下壁

图4-42心肌梗死部位示意图

图4-43急性广泛前壁心肌梗死

V2-V6ST段呈弓背向上抬高

三心肌缺血

比较下面两份心电图，细心的你会发现不同了吧？

图4-44心肌缺血

第2份与第1份心电图比较：

P波、QRS波群、T波都无明显异常，但S-T段明显压低。

当S-T段压低超过0.1mv时成为缺血型ST改变。

S-T段压低和T波倒置是心肌缺血的2个最常见的心电图表现，但它们不一定同时存在，可以分别独立存在。

说明：

T波倒置主要是指QRS波向上的导联如Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、V4、V5导联出现T波向下；如果在QRS波主波向下的导联如avR、V1、V2导联，T波倒置就属正常情况了。

考考您：

1、心肌梗死的心电图特征性改变为：

，，。

2、当心电图上出现弓背向上型S-T段抬高或/和病理性Q波时就意味着发生了。

3、、病理性Q波的特点是Q波时间超过了s（1个小格），Q波深度超过了同导联R波的。

4、如果在Ⅰ、avL导联出现弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着壁发生了急性心肌梗死；

5、如果Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着壁发生了急性心肌梗死；

6、如果V1、V2、V3导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着壁发生了急性心肌梗死；

7、如果V1、V2、V3、V4、V5导联出现了弓背型S-T段抬高和病理性Q波，意味着壁和壁发生了急性心肌梗死；