西安市建设节能工程专项验收表.docx
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西安市建设节能工程专项验收表
附件一
西安市建设节能工程专项验收申请书
西安市建筑节能墙体改革领导小组办公室：
我单位建设的项目工程
节能分部工程现已完工，依据《建筑节能工程施工质量验收规范》，
我单位组织设计、监理、施工单位，对各责任主体履行节能质量责任的行为以及节能工程实体质量进行了节能分部验收，确认建设过程中各责任主体认真履行节能质量责任，严格遵守国家关于节能强制性标准条文，建筑节能工程验收批和隐蔽工程、分项工程验收合格、各责任主体签字认可的质量文件齐全有效，节能工程专项验收申报各项文件及资料齐全。
节能工程质量符合有关法律、法规和节能工程强制性标准，符合已审查设计文件及合同要求，各项节能项目使用功能满足要求，符合国家有关节能验收规范，节能工程专项验收基本条件已具备。
现申请西安市建筑节能墙体改革领导小组办公室批准组织验
收。
建设单位：
公章
联系人：
联系方式：
附件
西安市民用建筑节能管理备案登记表
年月日
一、建筑工程项目基本情况
建设单位名称
（章）
设计单位名称
施工单位名称
施工图审查机构
监理单位
工程项目名称
检测单位
单位工程名称
建筑类型/层数
设计建筑面积
实际竣工面积
二、围护结构技术措施基本情况
传热系数设计值
外墙
屋面
周边地面
非周边地面
底面接触室外空气的架空板或外挑楼板
采暖房间与非
采暖房间隔墙
或楼板
外窗
屋面透明部分
主要节
能措施
外墙
保温形式
保温材料种类
厚度
（mm）
面积（m2）
屋面
保温材料种类
厚度
（mm）
面积（m2）
架空或外挑楼板
保温材料种类
厚度
（mm）
外窗（包括透明幕墙）
窗框材料
塑料口金属材料口断热金属材料口其他口
玻璃材料
中空口low-E□
中空空气层
6A□9A□12A□
15A□>20A□
遮阳系数
遮阳形式
内口外口
固定口活动口
窗墙面积比
新型材料应用种类
新型材料应用的面积
自评结论
屋面
外墙
架空或外挑楼板
地面
采暖与非采暖隔墙或楼板
屋面透明部分
外窗（包括透明幕墙）
传热系数
面积百分比
墙窗
比
窗热系数
遮阳系数
气密性
是否符合标准
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
围护结构热工性能权衡判断
合格口不合格口
暖通设备选用
冷
执
八、、
源
设
备
锅炉设备
热源类型
燃料品种
单台制定热量
（kW）
台数（个）
热效率
（W）
锅炉口电热水器口
其他口
燃煤口
燃油口
其他口
锅炉口电热水器口
其他口
燃煤口
燃油口
其他口
锅炉口电热水器口
其他口
燃煤口
燃油口
其他口
冷水（热泵）机组
机组类型
台数（个）
单台额定制热量
（kW）
制冷性能系数GOP
（W/W）
单元式空
气调节机
组
机组类型
风冷式口水冷式口
接风管口不接风管口
风冷式口水冷式口
接风管口不接风管口
风冷式口水冷式口
接风管口不接风管口
溴化锂吸
收式机组
机组类型
台数
（个）
性能参数
单位制冷量蒸汽
耗量[kg/kW・h]
制冷性系数
（W/W）
供热性系数
（W/W）
蒸汽双效口
直燃口
蒸汽双效口
直燃口
蒸汽双效口直燃口
通风空调系统
空气调节冷热水系统最大输送能耗比
空气调节风管绝热层最小热阻
自评结论
冷热源
设备
风机的单位风量耗功率
冷热水系统的最大输送能效比
风管绝
热层最
小热阻
冷热水管
道绝热
照明功率密度
空调自动控制系统
能源计
量设计
是否
符合
标准
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
是口
否口
西安市节能办监制
附件三
建筑节能进场材料和设备质量证明文件、复验汇总表
单位工程名称:
西安市节能办监制
制表日期：
序号
品名
规格型号
数量
进货日期
质量证明文件编号
节能备案登记号
试件报
口编号
栋号使用数量
附件四
单位工程名称
西安市民用建筑工程节能质量控制资料核查表
设计
文件
序号
项目名称
份数
核查情况
1
节能设计图纸及说明
2
节能计算书
3
施工图节能审查意见
4
设计图纸会审记录
5
节能设计变更和商洽
墙体
节能
工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
2
粘结材料质量证明文件、进场复试报告
3
增强网质量证明文件、进场复试报告
4
外墙外保温系统型式检验报告
5
保温系统粘结强度现场检测报告「
6
后置锚固件现场拉拔试验报告
7
检验批质量验收记录
8
分项工程质量验收记录
9
隐蔽工程验收记录及图片记录
10
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
幕墙
节能
工程
序号
项目名称:
份数
结论
:
核查情况
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
2
幕墙玻璃质量证明文件、进场复试报告
3
隔热型材质量证明文件、进场复试报告:
4
检验批质量验收记录
5
分项工程质量验收记录
6
隐蔽工程验收记录及图片记录1
7
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
门窗节能工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
外窗质量证明文件、进场复试报告
2
检验批质量验收记录
3
分项工程质量验收记录
4
隐蔽工程验收记录及图片记录
5
气密、水密、抗风压等试验报告
6
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
屋面
节能
工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
2
检验批质量验收记录
3
分项工程质量验收记录
4
隐蔽工程验收记录及图片记录
5
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
施工单位
工程项目名称建设单位
地面
节能
工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
2
检验批质量验收记录
3
分项工程质量验收记录
4
隐蔽工程验收记录及图片记录
5
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
采暖
节能
工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
2
散热器质量证明文件、进场复试报告
3
进场材料及构配件验收记录
4
检验批质量验收记录
5
分项工程质量验收记录
6
隐蔽工程验收记录及图片记录
7
采暖系统试运行和调试记录
8
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
通风与空调节能工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
绝热材料质量证明文件、进场复试报告
2
风机盘管机组质量证明文件、进场复试报
告
3
进场材料及构配件验收记录
4
检验批质量验收记录
5
分项工程质量验收记录
6
隐蔽工程验收记录及图片记录
7
风管系统严密性检验记录
8
现场组装的组合式空调机组漏风量测试
记录
9
通风与空调系统设备单机试运行及调试
记录
10
通风与空调系统试运行和调试记录
11
其他质量证明文件、进场复试报告、资料:
空调与采暖系统冷热源及管网节能工程
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
1
绝热材料质量证明文件、进场复试报告
2
进场材料及构配件验收记录
3
检验批质量验收记录
4
分项工程质量验收记录
5
隐蔽工程验收记录及图片记录
6
冷热源和辅助设备单机试运行和调试记录
7
冷热源和辅助设备同空调或采暖系统联
合试运行和调试记录
8
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
给排
1
保温材料质量证明文件、进场复试报告
水节
2
进场材料及构配件验收记录
能工
3
供水设备试运行性和调试记录
程
4
卫生洁具质量证明文件
配电
序号:
项目名称
份数
结论
核查情况
与昭
J八、、
1
电线、电缆质量证明文件、进场复试报告
明节
2
进场材料及构配件验收记录
能工
3
检验批质量验收记录
程
4
分项工程质量验收记录
5
隐蔽工程验收记录及图片记录
6
其他质量证明文件、进场复试报告、资料
监测
序号:
项目名称
份数
结论
P核查情况
与控
1
进场材料及构配件验收记录
制节
2
进场材料质量证明文件、进场复试报告
能工
3
检验批质量验收记录
程
4
分项工程质量验收记录
5
隐蔽工程验收记录及图片记录
6
检测控制系统检测报告
节能
序号
项目名称
份数
结论
核查情况
工程
1
维护结构实体检验报告
现场
2
维护结构现场传热系数检测报告
检测
3
外窗气密性现场实体检测报告
4
系统节能性能检测报告
建筑节能分部工程质量验收记录
监理记录
其他对节能工程质量有影响的重要技术资料
备注
核查结果
验收部门:
负责人：
公章
年月
日
西安市节能办监制
制表日期：
年月日
附件五
西安市民用建筑节能工程观感质量评定表
工程名称
工程地点
建设单位
施工单位
分项工程
项目名称
标准分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
墙体节能工程
主体墙面
25
6
阴阳角
2
门窗洞口
2
不同基体交界处
3
空调板
2
凸（飘）窗底板
2
地下室顶板
3
楼梯间
6
门窗节能
框料及配件
20
5
玻璃
8
工程
密封
4
遮阳设施
3
屋面节能工程
屋面坡向
10
1
采光屋面
3
通风隔热架空层
3
屋面细部
3
地面节能工程
地面细部
4
4
幕墙节能工程
密封
11
2
幕墙保温
2
遮阳设施
1
隔汽层
1
隔热断桥处理
2
冷凝水排放
1
采暖节能工程
仪表、管道安装
7
1
分栋分户计量
2
地辐热
1
管道绝热防潮
3
通风与空调节能工程
仪表、管道安装
4
1
管道绝热防潮
3
分栋分户计量
1
空调与米暖系统冷热源及管网节能工程
冷热源
4
1
仪表、管道安装
1
管道绝热防潮
3
给排水节能工程
供水设备
5
2
管道保温
2
卫生洁具
1
配电与照明节能工程
灯具及附属设备
6
3
电线电缆
3
监测与控制节
能工程
仪表、阀门安装
4
2
自动控制
2
合计
应得分，实得分，得分率%
检查人员：
年月日
西安市节能办监制
制表日期：
年月日
注：
评分标准为一级符合国家、地方相关节能要求，工艺精良无缺陷；二级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定小缺陷，此缺陷有碍美观但不影响节能及使用功能可以通过补救消缺；三级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定的缺陷，此缺陷不足以影响节能及使用功能；四级为符合国家、地方相关节能要求，但存在一定的缺陷，此缺陷虽然影响节
能及使用功能但可以补救消缺；五级为不符合国家、地方相关节能要求。
任何工程此评分表
中不允许出现任何一项为五级（0分），如出现此工程不予通过验收。
附件六
单位工程节能质量综合评定表
工程名称
工程地点
建设单位
施工单位
开工日期
竣工日期
项次
项目
评定情况
核定情况
1
节能分项工程质里评定汇总
共分项其中：
优良分项外墙分项质量等级
外窗分项质量等级屋面分项质量等级
2
质里控制资料评定
共核查项
其中：
符合要求项
经鉴定符合要求项
3
观感质量评定
应得分分
实得分分
得分率%
4
强条执行情况
5
总体是否符合民用建筑节能相关标准
验收人
领导审批
年月日
年月日
西安市节能办监制
升级会员 