医保知识竞赛真题精选.docx
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医保知识竞赛真题精选
[多项选择题]
1、下列哪些内容是医疗保险经办机构重点检查的违规项目（）
A.冒名住院，虚假住院
B.搭车治疗
C.虚传、虚增费用，重复、串换项目收费
D.出院超标带药
E.违规超收费用
参考答案：
A,B,C,D,E
[单项选择题]
2、2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助
A.3万
B.4万
C.5万
D.6
万
参考答案：
B
[判断题]
3、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。
参考答案：
对
[单项选择题]
4、延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。
医疗康复费用药占比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。
A.25％
B.20％
C.30％
D.35％
参考答案：
C
[单项选择题]
5、门诊慢性病参保人需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年（）向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。
A.第一季度
B.第二季度
C.第三季度
D.第四季度
参考答案：
D
[单项选择题]
6、2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）万元
A.10万
B.1.2万
C.1.5万
D.1.8
万
参考答案：
B
[单项选择题]
7、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病（）的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。
A.医疗服务合同
B.医疗服务协议
C.书面文书
D.结算协议
参考答案：
B
[单项选择题]
8、在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。
A.550元
B.200元
C.100元
D.500
元
参考答案：
D
[判断题]
9、在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。
参考答案：
对[填空题]10门诊规定病种“糖尿病、高血压、冠心病（陈旧性心肌梗塞）”包括检查费用吗？
参考答案：
可以，但要遵循合理检查的原则，不能做与本病无关的检查。
[单项选择题]
11、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。
A.两年
B.三年
C.一年
D.半年
参考答案：
C
[判断题]
12、2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。
参考答案：
对
[单项选择题]
13、2015年度个人筹资标准调整如下：
规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（）元。
A.250元
B.220元
C.300元
D.200
元
参考答案：
B
[填空题]14门诊规定病种的患者一次可以开多长时间的药、开药量是否有限制？
参考答案：
从2012年1月1日起，将享受门诊规定病种待遇的参保人员在选定的定点医疗机构门诊一次性开药量调整为两周，七十岁（含七十岁）以上老人，病情稳定且需长期服用同一类药物的，门诊一次性开药量调整为一个月。
[单项选择题]
15、城乡居民在本年度首次住院的，起付标准分别为（）
A.一级医院100元
B.二级医院300元
C.三级医院700元
D.以上都对
参考答案：
D
[单项选择题]
16、根据
一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（）。
A.10%、15%、20%
B.10%、16%、22%
C.10%、15%、24%
D.10%、15%、22%
参考答案：
A
[填空题]17市医保门诊规定病种是否有统筹基金起付标准？
参考答案：
从2009年1月1日起取消门诊规定病种门诊治疗年统筹基金起付标准。
符合门诊规定病种认定标准的参保人员，在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。
[多项选择题]
18、下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是（）
A.一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元
B.参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围
C.职工门诊慢性病统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点
参考答案：
A,B,C
[单项选择题]
19、下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（）
A.市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件
B.卫生行政部门颁发的医院等级资格证书
C.土地证复印件
D.医疗康复仪器、设备清单
参考答案：
C[填空题]20为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？
参考答案：
基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。
目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配臵很不合理，许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。
另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。
如有的地方在医疗资源配臵不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”，使医疗管理失控，“定点”失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。
为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，很有必要规范定点医疗机构管理，尽快出台统一的管理办法。
为此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求：
劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。
[单项选择题]
21、2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。
A.10％
B.25％
C.20％
D.30％
参考答案：
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[单项选择题]
22、城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）的补偿
A.70%
B.50%
C.65%
D.60%
参考答案：
D
[填空题]23统筹基金最高支付限额是多少？
参考答案：
统筹基金的“最高支付限额”，即通常所说的“封顶线”，是指在一个年度（1月1日至12月31日）内统筹基金支付医疗费用的最高限额。
目前城镇职工、灵活就业人员统筹基金年最高支付限额为10万元，成年及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元，在校学生和未成年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为
12.5万元。
[单项选择题]
24、门诊慢性病协议服务单位实行（）管理。
A.联网
B.转人
C.手工
D.定点
参考答案：
A
[单项选择题]
25、建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（）
A.努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标
B.控制医疗费用不合理增长
C.规范和引导定点医疗机构医疗服务行为
D.考核评价定点医疗机构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况
参考答案：
A
[填空题]26什么是甲类目录？
对使用该类药品有何规定？
参考答案：
“甲类目录”是全国统一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。
各地不得调整。
[单项选择题]
27、淄博市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（）家。
A.7
B.8
C.9
D.10
参考答案：
C
[多项选择题]
28、“血液制品”指以下血液及血液成分（）
A.全血
B.血浆
C.手工分红细胞悬液
D.手工分浓缩血小板
参考答案：
A,B,C,D
[填空题]29什么是乙类目录？
对使用该类药品有何规定？
参考答案：
“乙类目录”是指基本医疗保险部分支付费用的药物，这类药物先由参保人员个人支付一定比例的费用后，再按照基本医疗保险给付标准支付费用。
[单项选择题]
30、一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（）元。
A.100
B.200
C.500
D.1000
参考答案：
C
[多项选择题]
31、据实结算病种有（）
A.重度及特重度烧伤
B.冠心病
C.肝炎
D.冠状动脉支架手术
参考答案：
A,D
[填空题]32城镇居民基本医疗保险家庭病床统筹基金结算标准？
参考答案：
癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病患者：
88元/人/日；精神病患者：
58元/人/日。
[单项选择题]
33、城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换（）起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。
A.当月
B.6个月
C.3个月
D.12个月
参考答案：
A[多项选择题]
34、城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供（）
A.异地登记表复印件
B.住院发票原件
C.住院期间的费用明细清单原件
D.住院病历复印件
参考答案：
A,B,C,D
[填空题]35为什么《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？
参考答案：
《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。
乙类目录的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。
将西药和中成药分为甲、乙两类，主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。
一方面，通过甲类目录，既能保障大多数参保患者基本的医疗需求，又能根据用药适应症的个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证参保患者获得有效的药品。
另一方面，通过甲类目录控制全国用药的基本水平，可以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。
[填空题]36哪些情形属于定点医院的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
参考答案：
未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC卡）合谋套取现金的；进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的。
[多项选择题]
37、下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是（）
A.门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理
B.门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元
C.门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算
D.在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制
参考答案：
A,C,D
[填空题]38各级人力资源和社会保障部门在《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围中管理权限是什么？
参考答案：
一、国家组织专家制定国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，并负责药品目录的新药增补和调整。
二、各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的乙类目录适当进行调整，增减之和控制在15%。
对本省（区、市）
《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类目录中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。
各省不得自行进行新药增补。
增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。
三、各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。
根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。
[填空题]39定点医院如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构如何处理？
参考答案：
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门依据情节轻重进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格；拒不整改或整改无效的，由医保经办机构解除服务协议；骗取医疗保险基金的，依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
[多项选择题]
40、因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。
A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤
0.20
B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现
C.血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤
0.22
D.中性粒细胞≤
0.5×109/L
参考答案：
A,B
[填空题]41哪些情形属于定点门诊的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
参考答案：
未认真检验医保就医凭证，发生冒名就诊造成医保基金损失的；在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情不符或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；提供虚假疾病诊断证明、门诊病历、处方和医疗票据等资料，骗取医保基金支出的；违反物价规定，超标准收费或者分解、重复收费的；以为参保病人治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金、有价证劵或其他物品的行为；将科室出租、并为承租科室或分级机构提供医保划卡结算的；以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；医保药品库、收费库对照管理混乱的；进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；医保药品备药率不达标的；药房及药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准字（健、消、械）字以外的商品；未取得医保定点资格的医疗机构、零售药店及其他商业服务机构和个人，提供医保划卡结算的；私自将医保计算机专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的行为；恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的行为；违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律和规定，当年被卫生、物价、药监等部门处罚超过两次的；违反医疗保险有关政策规定的其他行为。
[填空题]42如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？
参考答案：
合理确定和严格控制基本医疗保险基金支出总量，是社会保险经办机构保证基本医疗保险基金合理使用、统筹基金收支平衡的重要责任。
做好以下工作：
1、根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，合理确定支出总量，并留有余地。
2、在基金支出总量确定后，根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况，合理确定具体量化的定额控制指标，并制定科学合理的管理措施。
3、根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定，严格审核医疗服务和费用支出，并落实奖惩措施。
4、建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度，社会保险经办机构内部管理制度和自律机制，防止基金的挤占挪用。
[多项选择题]
43、下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是（）
A.应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件
B.协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历
C.慢性病用药一次处方量不超过15日
D.以上都是
参考答案：
A,B,C,D
[填空题]44定点零售药店名称、地址、法定代表人（或负责人）等情况发生变化时，应如何办理？
参考答案：
定点零售药店的地址、名称、法人代表等发生变化的，应自药监部门批准变更之日起15个工作日内携带有关批准文件到原申请地人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续，同时报市人力资源和社会保障行政部门局备案。
地址变更的定点零售药店应重新按新申报的程序进行资格审定。
[填空题]45什么是单元结算方式？
参考答案：
单元结算方式，即医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行补偿的方式。
按服务单元结算是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分相同的部分为一个服务单位，如一个门诊人次、一个住院床日等。
医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他困素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行支付，其总费用公式为：
总费用=平均服务单元费用×服务单元量。
在这种结算方式下，医院可以通过两条途径获取较多的支付：
一是降低其本身的服务单元费用使之低于平均标准，这可通过加强管理、提高技术水平来实现，也可以通过推诿重病患者，多收轻病患者以及减少服务来实现；二是增加服务次数，这可以通过改善服务吸引病人来实现，也可以通过分解服务次数来实现。
该结算方式既可能促进医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿重病患者，分解服务次数，提供过量的医疗服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。
针对这种结算方式可能产生的弊端，各地在采取某种服务单元付费方式时，要切实根据管理水平和医疗机构诊疗管理基础水平，合理选择付费单元和结算费用标准，相应制定服务规范和质量保证措施，为费用结算审核提供合理依据。
[多项选择题]
46、根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》
（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》
（淄人社发〔2014〕49号）规定，协议康复医疗机构应具备的条件有（）
A.具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本医疗保险定点医疗机构
B.二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师
C.一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）
D.二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%
E、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%
参考答案：
A,B,C,D,E
[填空题]47哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？
参考答案：
（1）营业期间无药师在岗，营业人员未取得相应职业资格证书的；
（2）药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更，逾期未办理变更手续的；
（3）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的；
（4）为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的；
（5）以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的；
（6）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准（健、消、械）字以外的商品；
（7）对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的；
（8）医保药品库、收费库对照管理混乱，进销存账物不符的；
（9）采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的；
（10）将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的；
（11）为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的；
（12）采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的；
（13）采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的；
（14）对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的；
（15）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（16）拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的；
（17）违反物价、药监等部门规定并被查处的；
（18）其他严重的违规违约行为。
[填空题]48什么是按住院日定额支付？
参考答案：
按住院日定额支付指的是根据预先测算确定的平均每个病人每天的住院费用标准，来支付病人的住院费用。
按此方法，一个病人一次住院总费用=住院日费用标准×住院天数，或某医院某段时间的总费用=病人总住院日数×住院日费用标准。
对门诊病人用同样的原理给予费用支付，称按病人数或按门诊人次定额支付方式，即根据预先预算确定的平均每人次门诊的诊疗费作为标准，支付所有门诊病人的费用。
如某医院门诊医疗费平均每人次门诊诊疗费×门诊人次。
这种支付方式的支付标准单
一、固定，具有预算、包干性质，对医疗服务提供者来说，可刺激其降低服务成本，提高工作效率；对医疗保险经办机构来说，不用去逐项详细审核医疗服务账单，从而大大减少了保险机构在支付工作中的工作量，降低了管理成本；对参保人来说，这种支付方式让不同情况的病人获得同样的支付标准，体现了一种对病人一视同仁的精神，从而有着增强医疗保险、医疗服务公益性、互助性意识的作用。
采取这种支付方式时，除要科学合理制定好住院日或门诊人次费用标准外，还要采取严格的考核和控制措施。
如制定主要疾病的住院天数标准及最高住院天数等标准，并将平均住院天数、平均住院日费用、平均门诊人次费用等作为考核指标，防止医疗服务提供者推诿病人和减少服务等不规范行为。
[多项选择题]
49、人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是（）
A.90分以上（含90分）100%
B.80分以上（含80分）不满90分90%
C.70分以上（含70分）不满80分80%
D.60分以上（含60分）不满70分50%
参考答案：
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