第一章 清洁与舒适.docx

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第一章清洁与舒适

第一章清洁与舒适管理

环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。

患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。

一、病室环境管理

（一）评估和观察要点

1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。

2.评估病室的安全保障设施。

（二）操作要点

1.病床间距≥1m。

2.室内温度、湿度适宜。

一般室温保持在18~22℃较为适宜。

新生儿及老年患者，室温保持在22~24℃为佳。

病室湿度以50%~60%为宜。

3.保持空气清新、光线适宜。

通风是降低室内空气污染的有效措施，它能在短时间内置换室内空气，从而降低空气中的微生物的密度。

一般通风30分钟即可达到置换室内空气的目的。

4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。

5.保持病室安静。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属遵守病室管理制度。

2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。

（四）注意事项。

1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。

2.通风时注意保暖。

3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

二、床单位管理

（一）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路、手术情况。

2.评估床单位安全、方便、整洁程度，符合患者安全舒适的要求。

3.环境评估，病室内无患者进行治疗或进餐。

（二）操作要点

整理床单元

1.目的：

保持床单位清洁，增进患者舒适。

2.操作要点：

1）遵循标准预防、节力、安全的原则。

2）根据评估结果采用与病情相符的整理床单位的方法。

3）按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4）护士协助活动不便的患者翻身或下床，清洁并整理床单位。

按操作规程更换污染的床单、被套。

5）操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6）操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

备用床

1.目的：

保持病室清洁，准备接受新患者。

2.操作要点：

1）遵循标准预防、节力、安全的原则。

2）按要求进行环境、用物准备。

棉胎或毛毯竖折三折（对侧一折在上），再按“S”形横折三折（床头侧一折在上）叠好。

床褥自床头至床尾对折2次，叠好。

用物自下而上摆放顺序：

枕芯、棉胎、床褥。

3）移开床旁椅于床尾正中处椅背距离床尾15cm，将铺床用物放于床旁椅上。

向左移开床旁桌，距床20cm左右。

4）从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用、耐用、安全的原则铺上床单或床罩。

5）将棉胎或毛毯套入被套内，盖被上端距床头15cm。

6）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。

7）套枕套，将枕头平放于床头正中。

8）整理床单元，桌椅归位。

9）妥善清理用物。

暂空床

1.目的：

1）供新住院患者或者暂时离床患者使用。

2）保持病室清洁。

2.操作要点：

1）遵循标准预防、节力、安全的原则。

2）按要求进行环境、用物准备。

3）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。

4）从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用的原则铺上床单或床罩。

5）将棉胎或毛毯套入被套内。

6）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。

7）将棉被上端内折1/4，然后扇形三折与床尾。

8）套枕套，将枕头平放于床头正中。

9）整理床单元，桌椅归位。

生活用品放置妥当。

10）改备用床为暂空床：

1移开床旁椅，放于床尾处，将枕头放于椅面上。

2将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三折与床尾，并使之平齐。

3将枕头放回床头，移回床旁椅。

麻醉床

1.目的

1）便于接收和护理麻醉手术后的患者，保持床单元清洁。

2）使患者安全、舒适，预防并发症。

3）避免床上用物被污染，便于更换。

2.操作要点

1）遵循标准预防、节力、安全的原则。

2）按要求进行环境、用物准备。

3）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。

4）依照铺备用床方法铺好近侧床单。

5）根据患者手术麻醉情况和手术部位将一次性中单横铺于床上，近侧端掖在床垫下。

腹部手术铺在床中部（一次性中单上缘应距床头45~50cm），下肢手术铺在床尾。

全麻手术患者需在床头铺另一中单，上缘与床头平齐，下缘应压在中部的一次性中单上。

6）转至对侧依次铺好大单、中单。

7）按备用床方法套好被套，铺成被筒，将棉被纵向三折叠于远门侧与床沿齐。

8）套枕套，枕头横立于床头。

9）整理床单元，桌椅归位。

麻醉护理盘放床头桌，床头置输液架。

3.指导要点：

向陪伴家属说明患者去枕平卧的方法、时间及注意事项。

卧床患者更换床单

1.目的

1）保持患者床单位清洁，使患者感觉舒适。

2）预防压疮等并发症的发生。

2.操作要点

1）遵循标准预防、节力、安全的原则。

2）按要求进行环境、用物准备。

3）护理车至于床尾正中处，距离床尾20cm左右。

移开床旁桌，距床20cm左右。

移开床旁椅。

4）松开床尾盖被，将枕头及患者移向对侧，协助患者更换卧位。

5）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥（清扫原则：

自床头至床尾；自床中线至床外缘）；依次铺近侧各层床单。

6）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。

7）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。

8）患者平卧，更换清洁被套及枕套。

9）操作过程中注意患者舒适、安全，观察患者反应，与患者有效沟通。

10）询问患者感受，整理床单位。

11）妥善处理污物。

3.指导要点

1）告知患者在更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。

2）告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时通知护理人员，请求更换。

（三）注意事项

1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。

2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。

3.清洁床单元时应湿式清扫，遵循由床头至床尾，自床中线至床外缘的原则。

4.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。

5.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。

为卧床患者更换被套时，应避免棉胎接触患者皮肤，避免患者受凉。

6.避免在室内同时进行无菌操作。

三、患者入、出院的护理

患者入院护理

（一）目的

1.热情接待患者，帮助其了解和熟悉环境，消除紧张、焦虑等不良心理情绪，尽快适应医院生活；

2.观察和评估患者病情和护理需求；

3.满足患者各种合理的需求，调动患者配合治疗护理的积极性；

4.做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。

（二）评估和观察要点

1）了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。

2）评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。

3）询问患者有无过敏史。

（三）护理要点

1）接到入院通知，根据患者病情准备病床，并做好物品准备。

2）备好床单位，将备用床改为暂空床，必要时可在床上加铺一次性中单。

3）责任护士陪同患者到指定床位，在协助患者上床休息的同时，向患者进行自我介绍，并介绍病区护士长及主管医生。

解释护理人员将为患者提供的服务和工作职责等。

理解患者心情，做好耐心解释，主动观察，做到有预见性工作，使患者产生安全、舒适、信任感。

4）通知主管医生，接收和查看患者，必要时协助医生为患者进行体格检查，保护隐私。

5）按顺序整理病历，各种卡片、文件填写规范。

6）携用物至床旁，为患者测量生命体征，佩戴腕带，放床头卡。

7）了解患者主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

为制定护理计划提供依据。

8）根据患者需求，主动地给予帮助指导，介绍环境和制度：

查房、作息、探陪制度等；严格遵守院规，保证医疗护理工作正常进行，预防院感发生。

患者出院护理

（一）目的

1.对患者进行出院指导，使其能够遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。

2.指导患者办理出院手续。

3.清洁、整理床单位。

（二）评估和观察要点：

评估患者疾病恢复情况。

（三）护理要点

1.出院前护理

1）确认出院日期，通知患者及家属，并协助其做好出院准备。

2）针对患者病情及恢复情况进行出院指导。

3）听取患者住院期间的意见和建议。

2.出院当日的护理

1）执行出院医嘱，撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡。

2）做好出院登记，完成出院护理记录及相应的表格填写。

3）协助患者清理用物，归还寄存物品，收回患者住院期间所借物品。

4）送患者出病房。

3.出院后的处理

1）对患者床单位进行常规清洁消毒。

1撤去污被服，根据出院患者疾病种类决定清洗、消毒方法。

2用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床体。

3紫外线灯照射或使用臭氧机消毒床单元。

4非一次性使用的物品用消毒液浸泡。

2）铺好备用床，准备迎接新患者。

3）按要求整理出院病历。

（四）指导要点

1.完成出院健康指导。

2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。

3.告知患者复诊时间及地点。

四、晨晚间护理

（一）评估和观察要点

1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。

2.评估病室环境及床单位的清洁程度。

3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。

（二）操作要点

1.根据需要准备用物。

2.整理床单位，必要时更换被服。

3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。

（三）指导要点：

告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。

（四）注意事项

1.操作时注意保暖，保护隐私。

2.维护管路安全。

3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。

4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。

5.实施湿式扫床，预防交叉感染。

6.注意患者体位舒适与安全。

五、口腔护理

（一）目的

1.保持口腔清洁、湿润，预防感染等并发症。

2.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

3.预防或减轻口腔异味，保证患者舒适。

（二）评估和观察要点

1.评估患者的病情、意识、配合程度。

2.评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等。

3.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（三）操作要点

1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。

2.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。

3.根据患者病情、口腔pH值选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。

附表：

口腔护理常用溶液表

名称

浓度

作用及适用范围

生理盐水

清洁口腔，预防感染

过氧化氢溶液

1%~3%

防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者

碳酸氢钠溶液

1%~4%

属碱性溶液，适用于真菌感染

洗必泰溶液

0.02%

清洁口腔，广谱抗菌

呋喃西林溶液

0.02%

清洁口腔，广谱抗菌

醋酸溶液

0.1%

适用于绿脓杆菌感染

硼酸溶液

2%~3%

酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用

甲硝唑溶液

0.08%

适用于厌氧菌感染

4.协助患者取舒适恰当的体位，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5.颌下垫治疗巾，放置弯盘。

6.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。

7.操作前后认真清点棉球，温水漱口。

8.协助患者取舒适体位，处理用物。

（四）指导要点

1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。

2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。

（五）注意事项

1.操作时动作应当轻柔，避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜，对凝血功能差的患者应当特别注意。

2.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。

3.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。

4.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。

5.对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。

使用开口器时从臼齿处放入。

6.化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。

六、会阴护理

（一）目的：

协助女性患者清洁会阴，增加舒适，预防或减轻感染。

（二）评估和观察要点

1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。

2.评估病室温度及遮蔽程度。

3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，有无失禁和留置尿管及阴道流血、流液等情况。

（三）操作要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。

3.嘱患者排空膀胱，协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。

4.臀下垫防水单。

5.用棉球由内向外、自上而下外擦洗会阴，先消毒阴阜、大阴唇，戴手套一手拇指、食指分离大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口、阴道口、肛门。

6.产后有会阴切口患者的会阴擦洗遵循自上而下、由内而外的原则。

先消毒阴阜、大阴唇。

戴手套分开大阴唇，依次消毒尿道口、小阴唇、大阴唇、侧切口、肛周、肛门。

7.留置尿管者，由尿道口处向远端纵向用消毒棉球擦洗至10cm长。

8.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。

9.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。

（四）指导要点

1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。

2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。

（五）注意事项

1.进行会阴擦洗时，每擦洗一处均应更换棉球。

2.水温适宜。

3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。

4.为患者保暖，保护隐私。

5.对有留置导尿管，应注意避免牵拉引流管、尿管。

七、协助沐浴和床上擦浴

（一）目的

1.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。

2.促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。

3.观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。

（二）评估和观察要点

1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。

2.评估病室或浴室环境。

3.评估患者皮肤状况。

4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。

（三）操作要点

1.协助沐浴

1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。

2）调节室温和水温。

3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。

4）观察病情变化及沐浴时间。

2.床上擦浴

1）遵循标准预防，安全的原则。

2）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。

3）调节室温和水温。

4）保护患者隐私，给予遮蔽。

5）由上至下，由前到后顺序擦洗。

6）协助患者更换清洁衣服。

7）整理床单位，整理用物。

（四）指导要点

1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。

3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。

4.告知患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症的发生。

（五）注意事项

1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。

2.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。

3.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。

4.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。

如患者出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

5.床上擦浴时应随时注意保暖，保护隐私，为患者盖好浴毯，天冷时可在被内操作。

一般擦浴在15~30min内完成。

6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。

八、物理降温

（一）目的

1.安全地为高热患者降温，减轻患者不适。

2.为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。

3.为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。

（二）评估和观察要点

1.解释操作目的，取得配合。

2.评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。

（三）操作要点

1.遵循标准预防、安全的原则。

2.核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡。

3.实施冰袋降温操作要点：

取去冰棱角的冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位,观察局部血液循环和体温变化情况。

4.实施冰帽降温操作要点:

取去冰棱角的冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况。

5.实施冷湿敷降温操作要点：

将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色和体温变化。

6.实施温水/乙醇拭浴降温操作要点：

帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。

（四）指导要点

1.告知患者物理降温的目的及有关配合事项。

2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。

3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。

4.告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。

（五）注意事项

1.操作过程中注意保护患者隐私。

随时观察患者病情变化及体温变化。

2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。

冰融化后应当立即更换。

3.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。

重点观察患者皮肤情况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。

4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

5.用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤。

6.温水/乙醇拭浴时，胸前区、腹部、后颈、足底为禁忌部位。

新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴。

7.拭浴时，以拍拭（轻拍）方式进行，避免摩擦方式。

九、床上洗头

（一）目的

1.保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。

2.去除头皮屑及污物，减少感染机会。

3.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。

（二）评估和观察要点

1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。

2.评估操作环境。

3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。

（三）操作要点

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.调节适宜的室温、水温。

3.协助患者取舒适、方便的体位。

4.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。

5.清洗过程中，用指腹揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。

观察患者反应并沟通。

6.洗发后用温水冲洗。

7.擦干面部及头发。

8.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。

（四）指导要点

1.告知患者床上洗头目的和配合要点。

2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。

（五）注意事项

1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。

2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。

3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。

4.护士为患者洗头时，应运用力学原理，身体尽量靠近床边，保持良好的姿势，避免疲劳。

十、面部清洁和梳头

（一）目的：

使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

（二）评估及观察要点

1.评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯。

2.观察操作过程中患者有无病情变化。

（三）护理要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.根据评估结果选择实施面部清洁和梳头的时间。

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

十一、足部清洁

（一）目的：

保持患者足部清洁，增加舒适。

（二）评估和观察要点

1.解释操作目的，取得配合。

2.评估患者的病情、足部皮肤情况。

（三）护理要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3.按需要准备用物及环境，水温适宜。

4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

十二、协助更衣

（一）目的：

协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。

（二）评估及观察要点

1.解释操作目的，取得配合。

2.评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。

（三）护理要点

1.遵循标准预防，安全的原则。

2.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。

3.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。

4.更衣原则是：

1）脱衣方法：

无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；

2）穿衣方法：

无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；

5.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。

6.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。

十三、指/趾甲护理

（一）目的：

保持患者指/趾甲的清洁、长度适宜。

（二）评估及观察要点

1.解释操作目的，取得配合。

2.评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。

（三）护理要点

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.选择合适的指甲刀。

3.指/趾甲护理包括：

清洁、修剪、锉平指/趾甲。

4.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，。

5.修剪完毕，检查是否符合要求。

取回指甲剪碘伏消毒，放回原处。

6.操作后保持床单位整洁。

（四）注意事项

1.特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）修剪过程中要特别小心，避免损伤甲床及周围皮肤；

2.指/趾甲过硬患者，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。