股骨头坏死治疗是一个世界难题教学.docx

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股骨头坏死治疗是一个世界难题教学

股骨头坏死的治疗是一个世界难题，通常认为坏死股骨头无法恢复正常骨结构，所有的治疗只能是设法延缓病程的发展速度，推辞做全髋关节置换的时间。

我们在治疗骨不连取得成功的基础上研究股骨头坏死的治疗，由于能够促使肉芽、纤维组织和软骨组织转变成骨组织，不仅能使大部分股骨头坏死出现良好的骨修复，还能使部分塌陷股骨头隆起。

目前常用治疗方法及其效果

在股骨头坏死分期部分我们已经提到，一旦平片出现坏死变化，股骨头坏死的病程就无法逆转，目前没有一种办法可以治愈股骨头坏死，坏死股骨头不能恢复正常骨结构。

多数研究表明，不做手术治疗时病程发展的风险要比手术治疗的风险高，由于股骨头坏死发病年龄比较轻，大多数在三、四十岁，病程会不断发展、最终破坏髋关节，在大多数病例即使早期诊断及时手术也不能改变这种结果，但是各种手术治疗对于缓解疼痛，改善行走能力，延缓病程发展速度，推迟作全髋关节置换的时间可能有一定作用。

不过在叙述一些可以使用的治疗方法之前了解危险/利益比非常重要。

任何一种手术都有一定的危险因素。

不治疗也有危险，病变要发展，所以不治疗并非没有危险。

有些手术成功率较低，危险性也较低，有些手术成功率高，但危险也大。

医生对每个病人要全面了解情况估计利弊。

对某一个病人正确的治疗方法对另一个病人可能绝对有害。

股骨头坏死的治疗就是这样，因为每个人情况，如年龄、合并症，关节部位、范围都不同。

任何一种治疗要由病人和主治医生商定。

探索疑点，求取答案。

棍子、拐杖、与助行器对减轻股骨头坏死的疼痛是有效的。

在做出诊断、选择手术期间对保护关节也有益处。

在处理合并症期间限制负重对于限制病变发展也起作用。

然而单纯保护性负重无论使用多长时间都不是一个恰当的治疗方法，不会治愈股骨头坏死。

偶尔病人由于合并症不能手术，此时保护性负重可用来缓解疼痛。

因为按照影象学标准股骨头坏死不可能恢复正常骨结构，患者又迫切要求解除疼痛和增强活动能力，各种手术治疗通过减轻髓腔压力又能明显减轻疼痛，因此出现了综合临床和平片表现，以临床表现为主的记分法，用来判断各种手术的治疗效果。

国外常用Harris髋关节指数或用改良方法判断股骨头坏死治疗效果，日本用JOAscore,中国用百分法。

我个人认为记分法既有优点也有缺点。

优点是能反应疼痛的

减轻和行走能力的改善，缺点是：

1缺乏定量标准，因为采用的Ficat/Arlet分期II期不考虑病变范围大小，且包含的病变范围跨度太大，即使病变从早期改变发展到广泛坏死也不会减分，仍然可以得30分，仅比

正常人少10分。

2临床评分太高，平片上病变从II期发展到III期也只减10

分；而手术减压后疼痛往往会减轻，重度疼痛变到轻微疼痛能得到20分，加上止疼后关节活动范围加大，行走功能改善又会增加得分。

尽管平片上病变恶化或明显恶化，结论是治疗有效。

一个经常出现的结果是临床症状好转与分数增加的同时片子上却是变坏，这也是对髓芯减压术效果长期争论不休的原因，也就必然会出现每次治疗都有效，最后却不得不换人工髋关节的现象。

常用手术治疗方法及其效果

目前治疗股骨头坏死的方法比较多，通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可以采用保守治疗。

一旦发展到平片出现坏死表现以后，通常是根据病变范围的大小和严重程度选择相应的手术。

手术的目的是缓解疼痛延缓病程发展速度，推迟做全髋关节置换的时间，评判手术效果用的是前面提到的记分法。

手术的方法比较多，比较常见的方法是在范围不大的病变可以作髓芯减压术，对于病变范围比较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管的植骨手术，晚期病例只有做全髋关节置换手术。

（一）髓芯减压手术.

髓芯减压术是一种虽然广泛应用，但一直存在争议的治疗股骨头缺血坏死的手段，是一个意外发现的手术。

上个世纪60

年代，ArletandFicat用骨功能探查（functionalexplorationofbone）的方法也就是用空心钻头通过大粗隆向股骨头钻

孔后，通过测定骨髓腔压力、注水压力试验、髓腔内静脉造影以及髓芯活检的方法诊断股骨头坏死，发现手术后常常能

立刻缓解疼痛，于是就把这个诊断方法变成了治疗方法，叫做髓芯减压术，认为缓解疼痛与减轻股骨头、颈髓腔压力有关。

1985年Ficat和Arlet报告133个1-11期坏死减压治疗结果，他们发现90%的病例在临床上，79病例在放射学上有好到非常好的结果”。

宾夕法尼亚大学首先在美国开展髓芯减压手术，同一个医生做改良减压（植入松质骨）406髋,

对其中297例作了平均29个月的随访：

74例（25%）在放射学上稳定，髋关节指数改善超过10分。

107例（36%）在平

均29个月后做髋关节置换，其中I、ll、lll、IV期分别占26%、34%、31%和48%。

第I-II组合起来病例中，病变范围轻、中、重三组病人中髋关节置换比例分别为22%、39%和40%。

他们认为与非手术疗法和对症疗法相比减压对于早期病例是安全有效的方法。

1986年Camp和Colwell回顾研究了13个医生作的42例髓芯减压术，60%塌陷前病例在临床上与放射学上均失败，塌陷后病例临床上全部失败，4例手术

后发生骨折。

Camp和Colwell在用该法治疗31例ON病人

（40髋）的报道中肯定髓芯减压是一种无效而且有明显缺陷的方法”1995年Koo等人提出减压仅仅能解除症状，与非手术组相比不能防止股骨头塌陷。

1996年有人指出：

大家

有一个共识，那就是髓芯减压对H期和川期的骨坏死，不能改变其进一步发展为塌陷的发生率。

将髓芯减压作为治疗方法的推崇者已经指出于静息期（1期）使用这种方法是有效的。

但是，只有很少的研究用合理的随访时间来评价髓芯减压治疗工期骨坏死的效果。

应用这一评价方法来验证Ficat,

Hungerford和Zizic曾指出的观点是必要的，他们认为髓芯减压只能对工期患者有效。

本研究发现髓芯减庄对I期骨坏

死患者的成功为33%（18个病人中12个疼痛复发），这种比例不治疗而痊愈的病人相比，并无显著的优势。

根这种结果，

髓芯减压治疗骨坏死是值得怀疑的，应通过前瞻性的随机研究进行评价。

问题在于目前大家对于股骨头坏死的自然病程缺乏了解，病变发展的速度不够清楚，很难判断减压以后病变的发展速度是加快了还是减慢了？

一些病人尽管塌陷加剧，疼痛却有所减轻，这也是为什么对于减压手术效果长期争论不休的原因。

我们的看法是在一定时间内可以缓解疼痛，但是不能延缓病程发展速度，减压很可能加快塌陷过程发生的速度。

股骨头坏死时骨髓腔内压力增高，减压后压力下降，钻孔本身破坏

骨结构、手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织，都减弱股骨头负重能力，容易发生微骨折，加快塌陷的发生。

下面一个病例左图为减压前照片，右图为减压后2二个月照片，可

以明显看到钻孔痕迹，股骨头内出现多条裂纹。

最后我们引用美国国家股骨头坏死基金会网站的看法来做一个总结：

髓芯减压术。

这一手术是从病变区切除一条圆柱状骨头。

用于轻到中度，尚无塌陷的病变。

由于这个手术在骨头上钻了一个孔，为了避免骨折要保护性负重6周。

这一

手术缓解疼痛效果极好，但是长期延缓病程进展方面不太有效。

做这一手术较多的中心报告说在选择适当的病例有很好的效果。

不过对这一手术有反对意见，有些报告说效果不好。

（二）植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术。

植骨手术有两种类型，一种是不带血管的腓骨移植手术，是

1949年Phemister提出来的。

另一种是带血管的腓骨移植

手术，1979年意大利的Brunelli和Brunelli，美国的

Urbaniak开始用来治疗股骨头坏死。

这是在显微外科发展

的基础上发展起来的手术。

从理论上说腓骨移植手术可以减轻股骨头内压力、去除股骨头内死骨、用松质骨充填缺损，起到诱导新骨生成作用，填入皮质骨柱能支撑软骨下骨质和。

而带血管腓骨移植手术还能加速再血管化进程，更有利于坏死股骨头的修复。

Urbaniak等人手术超过1000例，在首次报告的随访至少2年的715例中幸存者82%。

Yoo等人对86髋进行至少8年的随访中发现72%的人效果为好和极好。

28%为尚可或较差。

61%的人X光照片上病变没有发展。

为了对两种植骨方法进行比较，Plakseychuk等人从匹兹堡大学1989-1999年200个带血管腓骨移植手术病例（220髋）中和韩国庆北大学医院1986-1996年99个不带血管腓

骨移植手术病例（123髋）各筛选出50例,对这两种手术治疗效果进行回顾性对比研究。

研究中两组各50个病例在分

期、病变大小、病因，术前Harris髋关节评分、随访时间都

作了仔细的配对，在经过接近5年的随访后，带血管组70%的人Harris髋关节评分改善，而不带血管组只有36%的人髋关节评分有改善。

作者认为带血管腓骨移植手术无论是临床还是放射学效果都比不带血管腓骨移植手术好，对于I期和

11期病例效果比较好。

对于15个III期病例，不带血管移植治疗的全部病例效果都不好，带血管移植73%的病人效果不好，应该选择髋关节置换。

但是带血管蒂腓骨移植手术组并发症如深静脉栓塞，腓神经麻痹导致的大拇趾下垂、腓神

经病等高达22%，而不带血管蒂腓骨移植手术组只有4%腓

神经区感觉异常。

带血管蒂腓骨或髂骨移植手术是显微外科手术，需要比较好的设备和有经验的医生才能进行手术。

1987年前日本Sugioka用粗隆间旋转截骨术治疗14个坏死

病人，把坏死部分旋转到非负重区，取得良好效果，1999

年对这14个病人的的随访发现3人在手术后5年内置换了髋关节，手术时塌陷不到2mm的病人在15年后仅有轻度退行性骨关节病，手术时塌陷2mm或2mm以上的病人病变慢慢发展在10年内还有不错的功能。

但是这个手术在美国的治疗效果不好，Suguoka在美国多个中心演示手术的失败率超过80%。

最近有人提出干细胞移植和骨水泥治疗股骨头坏死。

以下材料来自下面英文网站

http:

//www.maitrise-mo72_hernigou/index.shtml

目前，治疗中晚期的股骨头坏死，最好的办法就是人工股骨

头置换术。

对于40多岁或50多岁的患者，一般手术指征适合，多采取

这一办法。

假如骨头松动，疼痛，骨质实质发生病变，经过认真诊断，是可以确诊的。

上述这种症状似乎有股骨头坏死的可能。

看看医师。

保守治疗同样费钱，且漫漫无期，昂贵的治疗费用也可以令人承担不起。

并且，其中如果出现收费黑洞，更是叫人扼腕!

一、骨移植

移植骨可发挥3种生理作用：

（1）诱导成骨作用，即通过募集具有成骨潜能的细胞在局部诱导新骨形成。

（2）

骨传导作用，指移植骨作为支架引导来自受骨床的新生毛细血管、血管周围组织和骨原细胞长入移植骨，继之新骨沉积于其表面及周围。

（3）移植骨是骨形成细胞的来源，特别是新鲜自体骨。

各种植骨方法在不同程度上体现了其中一种或数种作用。

骨移植依其材料来源可分为自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨。

自体骨因兼有骨诱导活性和骨传导作用，且携有具成骨作用之骨髓细胞，成骨效果最好，故目前仍奉为金标准”但自体骨来源有限，且取骨增加患者痛苦，尤不适用于儿童和老人。

同种异体骨来源也有限，如检疫不严还有传播肝炎和艾滋病的危险。

异种骨移植近年受到重视，如有报道Kiel骨复合自体红骨髓移植取得满意效果，国内研制的重组合异种骨为异种骨的临床应用开辟了新的前景。

人工骨特别是生物陶瓷类在骨科的应用受到瞩目，但单纯人工骨植入只能起支架作用，而并无诱导成骨活性。

1、自体骨移植

临床上自体骨多采自髂骨、胫骨和腓骨，分别提供松质骨、皮质骨和全骨。

（1）非血管化自体移植骨因缺乏血供，大多数细胞死亡，仅表面0.1〜0.3mm范围的少数细胞依赖受区组织液的弥散得以存活。

移植骨内的骨原细胞主要来自骨膜和骨髓，故松质骨之成骨能力大于皮质骨。

松质骨血运重建较快，早期以成骨活动占优势，死骨逐渐进行内部改建，被破骨细胞吸收，继之新骨内有红骨髓聚集，移植骨于是完全被新骨取代。

松质骨常用于对移植骨强度无特殊要求时，可采取松质骨碎骨、全厚松质骨、髂骨外板和包括两侧骨皮质的髂嵴长条。

常用的植骨方法有：

外周薄片植骨、嵌入植骨、骨腔内充填骨和脊柱融合植骨术等。

皮质骨血运重建较晚，早期有活跃的破骨活动，破骨活动和成骨活动交替进行，逐渐完成移植骨的修复。

皮质骨适于提供功能性支持，胫骨、

腓骨、股骨、桡骨和肋骨均可供骨，一般在胫骨内侧面取骨。

常用的植骨方法有单侧上盖植骨术、双侧上盖植骨术、钢板加单侧上盖植骨术、嵌入植骨术和骨钉植骨术。

全骨移植骨通常取腓骨的中1/3段或上1/2段，用于修复儿童长骨如尺、桡骨缺损。

（2）血管化自体移植骨因带有自身的血供系统，不会发生骨坏死和吸收，只须与受区骨发生愈合，其修复过程类似新鲜骨折，无须经过爬行替代。

移植骨血供可来自肌蒂或吻合血管。

行带肌蒂骨瓣移植时，保留移植骨的肌肉附着部及骨膜，移植骨通过肌蒂滋养血管或知名血管供血。

常用的有股方肌蒂骨瓣、缝匠肌股直肌蒂骨瓣移植术、带肌蒂腓骨段转移术和带肌蒂皮质骨片移植术。

带血管自体骨移植适用于受骨床瘢痕多、局部循环差或常规植骨不易愈合时。

带血管复合骨肌皮瓣移植可对皮肤、肌肉和骨复合缺损一次进行修复。

常用方法有带血管髂骨游离移植、带血管腓骨游离移植和带血管肋骨游离移植，所用血管须有足够的长度和管径，起源及位置较恒定。

2、同种异体骨移植

与自体骨移植相比，同种骨材料来源较多，且因其具有天然结构、形状和强度，有一定的诱导活性，在骨移植中有其不可替代的地位。

但同种骨移植如检疫不严有传播肝炎、艾滋病等疾病的危险。

此外据报道，对人工关节置换术中切除的1146个股骨头进行病理检查，发现91例除骨关节炎外还有其它病变，包括软骨钙质沉着、缺血性坏死、骨瘤、恶性肿瘤、骨代谢疾病和炎症性关节炎，故建议凡进入骨库的异体骨材料均须经过组织学检查。

同种骨特别是新鲜同种骨，常引起免疫排斥反应，导致移植骨吸收而失败。

此种免疫反应以活性淋巴细胞和细胞毒性抗体的产生为特征，细胞膜表面的糖蛋白是引起免疫反应的主要抗原成分，后者受主要组织相容性复合体（MHC）控

制表达。

受体对同种骨移植的免疫反应以细胞免疫为主，体液免疫不直接参与，但多数情况下受体循环中出现针对移植骨的特异性抗体。

出现排异时干扰素和肿瘤坏死因子含量会增高，推测其在排异反应中可能起一定作用。

为消除或减弱同种骨的抗原性，常采用各种物理、化学方法进行处理，常用且证明效果较好的方法有：

（1）冷冻法：

在-20〜-196C保存2w以上，可多少减弱其抗原性；

（2）冷冻干燥法：

冷

冻至-85C,在真空状态使水分升华干燥，其抗原性低于冷冻骨，且可在室温下长期保存；（3）脱钙法：

多行部分脱钙处理，因其具有良好诱导成骨活性，并保有一定的机械强度。

大段同种骨关节移植物可采用深低温或冷冻干燥法保存，冷冻前须用10%甘油等冷冻保护剂浸洗，尽可能保存软骨细胞。

冷冻、冻干和脱钙同种骨均已应用于临床。

主要用于骨腔充填、骨段移植术、关节融合术和假体重建术等方面。

脱钙骨经化学灭菌、提取抗原和自溶消化处理，消除了可溶性

同种抗原，植入后骨形成比新鲜骨、冻干全骨或60钻辐照

灭菌的冻干骨更多。

治疗上可以采用中医双活一补四步康复疗法”进行治疗，也可以采用无柄人工髋关节表面置换的方法进行治疗。

一般1-2期坏死患者我们建议采用中医保守治疗，是可以治愈的。

对于3期和以上患者也是可以通过保守治疗得到治愈，可以消除疼痛控制坏死，但已经塌陷

严重的股骨头不能再长成原来完好时的球状，跛行问题依然存在，严重受限的关节功能可能

达不到理想效果，对于这种的建议采用无柄人工髋关节表面置换的方法治疗。

下面是两种方法的介绍，你可以了解了解。

双活一补四步康复疗法”是通过仪器和药物的综合运用。

第一步：

穴位注射

第二步：

双活一补”特色中药口服外敷，活血化瘀、活络通脉、补肾壮骨、生精益髓、迅速清除骨坏死因子，有效补充活性骨胶原及各种营养成分，促使骨细胞快速生长并修复破

损的骨组织与软骨组织，重建骨小梁，恢复骨组织正常营养输送，加速死骨的吸收和形成新

的骨小梁。

第三步：

经络灸导

第四步：

功能锻炼

FRS微创治疗股骨头坏死，该疗法是在股骨颈表面上覆盖上一个人造接触面，然后再在髋臼

内面上也套入一个与股骨头相适应的接触面，不仅提高了股骨头关节的强度，寿命，并且有

效的保护了已经变的脆弱的股骨头和髋臼。

对于患者最大的好处在于不必连带性的将股骨颈

切除，完全不影响将来再次治疗，年轻的患者也可以适用。