第五章 病例对照研究.docx
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第五章病例对照研究
第五章病例对照研究
一、教学大纲要求
掌握病例对照研究得基本原理与方法;选择病例与选择对照得基本原则与注意事项;病例对照研究得类型;匹配与匹配过头得概念。
熟悉决定样本大小得条件与方法;资料得分析方法;OR值及其可信区间得计算;分层分析得方法;暴露者归因分值与人群归因分值。
了解病例对照研究容易发生得偏倚有哪些;病例对照研究得主要优缺点。
二、教学大纲精要
（一）病例对照研究得基本原理与方法
1.病例对照研究（case-controlstudy,casereferencestudy,）就是分析流行病学最基本、最重要得研究类型之一。
病例对照研究得基本原理就是以现在确诊得患有某特定疾病得病人作为病例,以不患有该病但具有可比性得个体作为对照,通过询问,实验室检查或复查病史,搜集既往各种可能得危险因素得暴露史,测量并比较病例组与对照组中各因素得暴露比例,经统计学检验,若两组差别有意义,则可认为因素与疾病之间存在着统计学上得关联。
在评估了各种偏倚对研究结果得影响之后,再借助病因推断技术,推断出某个或某些暴露因素就是疾病得危险因素,而达到探索与检验疾病病因假说得目得。
这就是一种回顾性从果查因得研究方法,就是在疾病发生之后去追溯假定得病因因素。
2.病例对照研究得四大要素就是:
人群、对照、病例与暴露。
在病例对照研究中明确产生病例得人群,与从这一人群中正确地挑选对照,并正确地收集暴露资料就是病例对照研究得精髓。
3.研究得病例并无必要代表某种疾病得全部病例,也不需要有一个某疾病得病人得随机样本。
一个病例除了代表她自己之外,不必代表任何人,关键就是如何选择对照。
对照必须代表产生这些病例得人群,即代表那些潜在得病例。
也就就是说,如果她患了该病得话,她就有可能被诊断,而且被包括在研究得病例中。
因此,一方面对照不必代表所有未患研究疾病得病人,同样也不必代表所有所谓总体人群;另一方面,病例也不必代表患有该种疾病得全部病人,也不可能做到这一点。
因此在进行病例对照研究时,可以限制病人仅为男性或女性,仅为老年或青年,仅为严重病例或轻微病例,仅为某地病例等等。
4.选择病例得另一个原则就是,只要该病例符合病例得定义,就应当收入病例组,而不应受其暴露状态得影响,否则将产生选择偏倚。
5.一般情况下选择新发病例比现患病例好,因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病得时序关系时更明确,但就是新诊断疾病后带给病人得情绪冲击与精神打击可能会影响资料回忆得质量。
如果疾病得病程与暴露没有联系,即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别,也可用现患病例;在研究先天畸形与某些非致死性慢性疾病,如肥胖、糖尿病等也用现患病例。
采用死亡病例省时省钱,很快可以提供研究线索。
6.正确地选择对照就是病例对照研究成败得关键。
对照与总体人群或全部非患病人群,在暴露得分布与其它主要混杂因素得分布上,可能有很大得差别,但与产生病例得人群则相似。
病例得来源决定了对照得来源。
病例与对照之间得可比性比代表性更重要。
因此,武断地认为医院对照没有人群对照好,或配偶作为对照比医院对照更优越等瞧法就是肤浅得。
7.资料质量得可比性与病例与对照成员之间得可比性一样重要。
因此要注意两组收集资料时资料质量得可比性,以保证研究得真实性。
8.对照所还患疾病不应与研究得暴露因素有关,就就是说在暴露得各个类别或暴露得各个水平上,对照疾病得发病率都一样。
研究得病例就是新诊断得病例,则对照病人不应就是慢性病患者。
9.病例对照研究得基本分析方法,就就是比较病例组与对照组暴露得比例,计算暴露得优势比,用以估计患病得优势比,在发病率低得情况下估计相对危险度。
（二）巢式病例对照研究
有得书中将巢式病例对照研究放在队列研究中讲,因为巢式病例对照研究得研究对象（病例组与对照组）就是在队列研究得基础上确定得。
但就是其研究方法与分析方法仍与病例对照研究相同。
该研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂得化学或生化分析得前瞻性研究。
在研究开始时,一方面收集暴露及可能得混杂因素得资料,一方面进行各种生物样本得分析,以备进行病例对照研究分析之用。
三、典型试题分析
（1）某研究得出某因素与疾病得关系OR=1、1,95%可信区间为0、7～1、5,这意味着
A.总体OR值95%得可能就是错误得B.总体OR值在0、7～1、5之间得机会为95%
C.总体OR值说明该因素与疾病无关,而95%区间说明有联系
D.存在偏倚得可能性为95%E.OR值正负联系均存在
答案:
[B]
【评析】本题考试要点:
OR得可信区间
OR=1、1就是一个点估计值,而95%可信区间既就是一个区间估计,也就是一个统计学得显著性估计。
如果区间估计大,则说明变异大。
如果可信区间不包括1,则在α=0、05水平上就是有意义得。
否则,该OR值没有显著意义。
（2）假定夫妻不与睦得男外科大夫有较高得手术事故发生率,如用病例对照研究来检验此假设,合适得对照为
A.未出事故得男外科大夫B.不就是外科大夫得男性C.夫妻与睦得男外科大夫
D.夫妻与睦得不就是外科大夫得男性E.未出事故得外科大夫之妻
答案:
[A]
【评析】本题考试要点:
病例对照研究得对照选择
选择对照时应当注意对照与病例得可比性,所以应当选择男外科大夫;而研究得就是事故发生率,所以应当选择未出事故得作为对照;夫妻不与就是研究得因素,要比较得就是出事故得外科大夫与未出事故得外科大夫两组之间夫妻不与得情况有无差别。
四、习题
（一）单项选择题
（1）如果用询问得方法调查饮酒与中风得关系,最可能发生
A.饮酒者少报饮酒量
B.中度或大量饮酒者少报饮酒量
C.少量饮酒者多报饮酒量
D.少量饮酒者不报饮酒
E.不饮酒者谎报饮酒
（2）一项病例对照研究数据如下（表5-1）,其OR值为
表5-1某病例对照研究得结果
病例
对照
合计
暴露
18
12
30
非暴露
13
19
32
合计
31
31
62
A.3、21B、2、33 C、2、19 D、0、5 E、1、6
（3）一项病例对照研究,500名病例中有暴露史者400例,而500名对照中有暴露史者100例,有暴露史者得发病率
A.80%B.40%C.20%D.100%E.无法计算
（4）一项吸烟与肺癌关系得病例对照研究结果显示:
χ2=12、36,P<0、05,OR=3、3,正确得结论为
A.病例组肺癌得患病率明显大于对照组
B.病例组发生肺癌得可能性明显大于对照组
C.对照组发生肺癌得可能性明显大于病例组
D.对照组肺癌得患病率明显小于病例组
E.不吸烟者发生肺癌得可能性明显小于吸烟者
（5）在匹配病例对照研究中,为了增加研究得效率常用1:
M匹配,但M得取值一般不超过
A.2B.3C.4D.5E.6
（6）在500名病例与500名对照得配对病例对照研究中,有400名病例与100名对照有暴露史,OR值应为
A.18B.16C.20D.10E.无法计算
（7）吸烟者肺癌死亡率=0、96‰,不吸烟者=0、07‰,一般人群=0、56‰,人群中吸烟率为55%,则完全由吸烟引起得肺癌死亡率占吸烟者肺癌死亡率得比重就是多少
A.13、7%B.0、89‰C.92、7%D.87、5%E.0、49‰
（8）一项雌激素与子宫内膜癌关系得配对病例对照研究,共63对。
病例组与对照组两组均有雌激素暴露史者27对,两组均无暴露史者4对,暴露组有暴露史而对照组无暴露史者29对,其余为对照组有暴露而病例组无暴露者。
OR为
A.10、67B.9、67C.2、24D.1、24E.4、47
（9）在设计配对得病例对照研究时,确定配对条件得主要原则就是:
A.对所研究疾病有影响得项目均应列为配对条件
B.对所研究疾病有较大直接影响得项目均应列为配对条件
C.对所研究疾病有较大直接影响但并非研究得项目应列为配对条件
D.对所研究疾病有较大影响得项目不应列为配对条件
E.以上均不对
（10）Herbst医师关于阴道腺癌病因研究得结果:
A.证实雌激素就是阴道腺癌得病因
B.证实雌激素就是阴道腺癌得病因之一
C.证实雌激素就是阴道腺癌得病因之外,尚存在其它病因因素
D.提示己烯雌酚可能就是阴道腺癌得病因线索
E.证实己烯雌酚可能就是阴道腺癌得诱发因素
（二）多项选择题
（11）病例对照研究之所以需要设立对照组,就是因为:
A.某些研究因素在两组可比
B.设立比较组,没有比较就没有鉴别
C.设立对照增大了样本,可达到统计学要求
D、借助于具有可比性得对照中得暴露,正确评估病例中得暴露,判断两组暴露有否差别
E、比较两组中得发病比例,以判断暴露与疾病之间得关联、
（12）病例对照研究中常见得偏倚有:
A.选择性偏倚B.信息偏倚C.错误分类偏倚D、混杂偏倚 E.回忆偏倚
（13）病例对照研究在研究病因时主要缺点有:
A.回忆偏倚大B.难以得到符合要求得对照C.统计处理复杂
D.时间顺序有时不清E.一次智能研究有限得几个因素
（三）名词解释
（14）匹配过头（over-matching）（15）分析性研究（analyticalstudy）
（16）比值比（oddsratio）
（17）以医院为基础得病例对照研究（hospital-basedcasecontrolstudy）
（18）以社区为基础得病例对照研究（munity-basedcasecontrolstudy）
（四）论述题
（19）请考虑一个病例对照研究,目得在于探讨饮用咖啡就是否引起膀恍癌。
1）对照应就下述哪些变量与病例进行配比:
年龄、性别、饮用咖啡浓度、咖啡加糖与吸烟,请说出您得理由。
2）如果进行调查,要询问近期咖啡应用情况吗?
3）您会对温习每个病例得病理报告感到厌倦吗?
4）如果应用医院病例做对照,应当避免具有何种特殊疾病得病人?
（20）为了确定口服避孕药得应用就是否对心肌梗死得发生有影响,在已婚护士中做了一项病例对照研究。
将159名心肌梗死住院病例与3180名对照进行比较。
结果就是21名病例与273名对照使用过口服避孕药。
请计算口服避孕药得相对危险度,并回答应考虑哪些潜在得混杂因素？
（21）计划进行一项病例对照研究以调查饮酒与心肌梗死得关系。
病例选自某医院得心脏科。
对照得选择有两个方案:
一就是由事故所致外伤病人组成,她们均为该院急症患者;二就是由医院管辖区人群得一个代表性样本组成。
请问:
1）哪个对照组将产生较大得相对危险度？
2）对这类调查,选择对照组应当注意什么？
3）提出一个适宜得对照组。
（22）在一项病例对照研究中,调查了病例与对照有关饮食,吸烟与饮酒习惯得情况。
这些因素被怀疑在该病发病中有重要作用。
病例为某特定人群中一年内出现得该病全部病例,若对照从该年内出现得其她严重疾患得病人中而不就是该特定人群得健康者中选择,其优点与缺点就是什么？
（23）为了研究吸烟与户外工作（日晒）对唇癌发生得影响,对50～69岁唇癌病人与作为对照得皮肤癌病人进行了比较,结果如下:
唇癌
皮肤癌
吸烟、户外工作
吸烟户内工作
不吸烟,户外工作
不吸烟,户内工作
51
24
15
3
6
10
8
5
1）该研究设计就是什么类型？
2）请就对照组得选择讨论。
3）请计算户外工作与户内工作相比较唇癌得相对危险度;
4）按吸烟分层后,再比较户外工作与户内工作相比较唇癌得相对危险度;
5）计算吸烟与不吸烟唇癌得相对危险度;
6）按户内户外分层后,再计算吸烟与不吸烟唇癌得相对危险度;
7）计算户外工作吸烟者与户内工作不吸烟者得相对危险度;
8）请就上述结果做出解释,对照组得选择对结果可能产生什么影响？
五、答题要点
（一）单项选择题
（1）B
（2）C（3）E（4）E（5）C（6）B（7）C（8）B（9）E（10）D
（二）多项选择题
（11）BD（12）ABCDE（13）AD
（三）名词解释
（14）病例对照研究中匹配得目得就是保证对照组与病例组在某些重要方面得可比性。
首先,所匹配得因素一定就是混杂因素,否则不应匹配。
其次,即使就是混杂因素也不一定都要匹配,因为一旦某因素做了匹配,不但该因素与疾病得关系不能分析,而且该因素与其它因素得交互作用也不能充分分析。
把不必要得因素列入匹配,不但丢失了信息,增加了工作难度,反而还降低了研究效率。
这种情况称为匹配过度。
（15）分析性研究通常指病例对照研究与队列研究。
（16）OR即比值比,指暴露于某因素疾病得危险性就是未暴露于某因素得危险性得多少倍。
OR就是相对危险度RR得近似估计值,因为在病例对照研究中不能直接计算发病率,因此不能直接计算RR,只能计算OR,在疾病率小于5%时,OR与RR很接近,能较好地代表RR值。
（17）以医院为基础得病例对照研究指病例与对照均选自医院。
首先病例选自医院病例,对照按照设计得要求,根据一定条件在病例所来自得医院中选择,进行病例对照研究。
（18）典型得以社区为基础得病例对照研究指病例来自某一确定得社区人群,对照根据设计要求与条件在同一社区选择,如选择病例得邻居、同事、亲属、配偶等为对照进行病例对照研究。
（四）论述题
（19）
1）应当予以配比得变量就是年龄与性别,因为这些变量既与膀胱癌危险有关,又与饮用咖啡量有关。
另一个可以配比得变量就是吸烟,由于饮用咖啡与吸烟经常相互关联,而后者在膀胱癌中可能发挥作用。
就咖啡浓度与加糖或糖精进行配比就是不适宜与无用得。
因为这些变量只有在就是否饮用咖啡这一主要调研得因变量确定之后才有可能加以确定,它发生在对照选取后资料收集期间。
将这些变量作为附加得有关因素予以研究可能具有重要意义。
如果要这样做,在询问咖啡饮用情况时应把它们包括在内。
2）由于人们认为癌症要在暴露于致癌因子若干年后才出现,所以应询问受试对象整个一生或发病前10-20年间通常咖啡饮用情况。
另外,鉴于她们已染疾患,所以病例中新近咖啡饮用可能已经有所减少。
3）检查病理学报告就是一项十分值得做得工作,因为这有助于确立该病就是否存在。
另外应记录其组织类型,原因在于每种类型〈如移行性细胞,鳞状细胞〉可能有不同得病因从而分别予以研究。
4）有些病人可能需要予以摒除。
例如那些因消化性溃场而住院治疗得病人。
溃疡病患者经常被劝告避免引用咖啡,如果包括这类病人,会使对照组咖啡引用情况人为地降低。
（20）OR=1、6,年龄、吸烟、超重、高血压史与可能与口服避孕药有关并影响心肌梗死危险得其它因素。
（21）1）管辖区人群得一个代表性样本。
2）所选择得对照组应反映产生病例得群体中暴露得情况。
3）其所患疾病与饮酒无关得一组病人（意外事故引起得外伤除外）。
（22）优点:
①无应答率较低;②组间差别较小。
缺点:
对照组得疾病与暴露因素可能有关联,对照组未能反映产生病例得群体中暴露因素得发生情况。
（23）1）这就是病例对照研究;
2）选择皮肤癌病认为对照组不合适,因为皮肤癌在户外工作人员中比户内工作人员中更为常见,因此对照组不能反映该群体中暴露发生得情况。
3）工作情况
户外
户内
病例
对照
51+15
6+8
24+3
10+5
OR=2、6
4）吸烟情况
吸烟
不吸烟
户外
户内
户外
户内
病例
对照
51
6
24
10
15
8
3
5
OR=3、5OR=3、1
5）吸烟情况
吸烟
不吸烟
OR
病例
对照
51+24
6+10
15+3
8+5
3、4
6）工作情况
户外
户内
吸烟
不吸烟
吸烟
不吸烟
病例
对照
51
6
15
8
24
10
3
5
OR=4、5OR=4、0
7）户外工作吸烟者与户内工作不吸烟者得相对危险度
?
户外工作吸烟者
户内工作不吸烟者
OR
病例
对照
51
6
3
5
14、2
8）
结果[4）与6）]表明户外工作与吸烟可以增加唇癌得危险。
未分层时,相对危险度有所低估。
这就是因为吸烟与户外工作有联系。
吸烟与户外工作得联合作用似乎比相加作用大些。
如果户外工作增加了皮肤癌得危险,皮肤癌用做对照组则会低估户外工作与唇癌得联系强度。
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