神经外科专科文献神经外科医学（论文）.docx

神经外科专科文献神经外科医学（论文）.docx

《神经外科专科文献神经外科医学（论文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科专科文献神经外科医学（论文）.docx（21页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

小骨窗清除外伤性幕上硬膜外血肿

来源：

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

侯勇罗魏敏王俊兴刘仍利胡小铭阮善平作者单位：

浙江省台州医院神经外科

　　【关键词】小骨窗外伤性硬膜外血肿

　　随着微侵袭神经外科的发展，部分外伤性硬膜外血肿的微创治疗已受到神经外科医师的推崇。

2002年2月至2006年12月，本科有选择的对52例外伤性幕上硬膜外血肿患者采用小骨窗开颅清除血肿，效果良好。

报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组52例中男33例，女19例;年龄19～75岁，平均47岁;均有明确外伤史。

GCS评分9～12分40例，13～15分12例;头颅CT检查均提示硬膜外血肿，血肿部位：

额部6例、颞部13例、额颞部12例、颞顶部15例、顶枕部4例、额颞顶部2例;血肿量：

20～30ml8例、31～60ml32例、60～80ml12例。

本组患者均无明显的脑挫裂伤及瞳孔变化，生命体征平稳。

　　1.2方法

　　手术于伤后<6h者7例、6～72h30例、>72h15例。

全部病例均在静吸复合麻醉下进行。

切口选择：

一般采用直切口，根据CT片定位于血肿最厚处，额部血肿采用发际内弧形小切口，全层切开头皮，长约4～5cm，用乳突撑开器张开切口，电钻钻颅并扩大骨孔（直径约3cm），必要时用磨钻磨除颅骨内板，扩大术野，用吸引器逐渐吸除大部分血肿，与硬膜粘连紧密的血块不可强行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔缘缝吊1～2针，血肿腔内置引流管接负压引流，术后引流2～3d拔除。

　　2结果

　　术后第2天复查头颅CT，血肿残留<10ml者46例,无效转开骨瓣清除血肿者6例，其中3例是伤后6h内超早期行微创手术，术后引流量较多，复查CT发现原发或邻近部位血肿量>30ml;另3例均是术前血肿量>60ml者，术后血肿量残留>25ml，颅内压及占位效应未能及时缓解，出现继发性脑水肿、意识无好转及肢体功能障碍等。

所有患者均无颅内感染，恢复良好。

　　3讨论

　　近年来，随着微创技术的发展，出现了钻孔[1]及经针穿刺术[2]等方法清除硬膜外血肿，具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，并可在局麻下进行。

但该方法穿刺较盲目，血肿清除缓慢，止血困难，不易控制再出血等缺点，故临床上仅将此方法用在出血量少，时间较长，出血完全停止，液化较好的患者，而对于一些位于颞底颅底方向、骑跨或毗邻静脉窦的血肿，局部有凹陷粉碎性骨折的患者视为禁忌。

如今硬膜外血肿手术的目的不仅是抢救生命，还要争取最大程度的功能恢复和减少创伤及医疗费用。

作者认为只要血肿有占位效应，条件允许的情况下均应该积极微创治疗，解除脑组织局部受压。

小骨窗微创法清除硬膜外血肿可在直视下清除大部分血肿，对活动性出血能直接止血，对于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同时将骨折复位，且术后不需使用尿激酶溶解残留血肿，避免了由此引起的再出血及颅内感染等并发症。

该手术创伤小、时间短、患者痛苦少、恢复快，费用低，并且技术要求不高，适合在基层医院开展、应用。

手术成功的关键在于手术适应证的掌握及准确地把握手术时机。

　　目前具体多少血肿量才适合微创手术，尚无统一标准。

文献报道30～110ml[3]。

作者认为还须结合临床表现，血肿部位以及是否合并严重的脑挫裂伤和脑水肿反应等。

如果患者GCS≥8分，生命体征平稳，瞳孔正常，血肿量≤60ml,中线结构移位<1.0cm，可考虑行小骨窗微创治疗术。

血肿量60～80ml者需慎重，特别是扁平型血肿，因受术野限制，离骨窗中心4cm以外的血肿较难清除干净，而大血肿常合并脑挫裂伤，术后颅内压及占位效应不能及时缓解，出现继发性脑水肿，患者意识状态不能好转，甚至加重，仍需开骨瓣减压。

本组术前血肿量>60ml者12例，其中3例术后血肿残留>25ml，改行开颅血肿清除术后治愈。

此外，由于硬膜外血肿所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收缓慢，一般吸收时间在18～35d，甚至更长[4]，脑组织长时间受压后,可能造成神经功能缺损，因此即使血肿量≤30ml，但如果占位效应存在，患者颅内高压症状明显，也应积极微创治疗。

本组血肿量20～30ml8例，经微创法清除颅内血肿后头痛等症状均得到及时缓解，住院时间及治疗费用明显减少。

对于GCS<8分，血肿量>80ml,有脑疝或早期脑疝表现者，应及时开骨瓣清除血肿，但可以作为开颅前的急救手段，迅速钻孔引流吸除部分血肿，为挽救患者的生命争取时间。

　　急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉，或来源于骨折处的板障静脉、导血管及静脉窦等处。

出血一般在20～30min停止，早期仍有少量渗血，6h后完全停止[5]，出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用[6]，因此伤后过于早期手术有再出血的危险，可待血肿稳定后再手术;但72h以后脑组织受压时间过长，易出现不可逆的神经功能障碍，作者认为伤后6～72h手术比较安全。

本组伤后<6h手术者7例，其中3例因术后发现原发或邻近部位血肿量>30ml，再次改为开颅血肿清除术，术中发现骨折缝及硬膜动脉仍有活动性出血，可能与出血早期破裂血管尚未完全闭塞，血肿清除后填塞作用消失有关。

为防止再出血，作者认为：

（1）定位准确，尽量使骨窗位于血肿中央，以便易于清除周围血肿。

（2）吸除血肿时用斜面吸引器，且斜面向上，贴近颅骨内板吸除，不要求将血肿全部清除干净，与硬膜粘连的血肿要保留一薄层，以避免硬膜渗血，对于可能为血肿来源处及周边血肿可以考虑保留。

翼点处骨折致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血引起的硬膜外血肿，止血较困难，尽可能在直视下电凝止血，硬膜少量渗血可用3%双氧水及稀释肾上腺素盐水冲洗;对于颅底部位或静脉窦的少量出血，如出血灶显露不理想时，去除血块后可用明胶海绵或加用医用生物胶粘涂填塞止血，利用颅内内容物对颅腔壁的侧压力得到压迫止血之效果，必要时可采用带蒂颞深筋膜瓣转移填塞止血。

（3）止血后硬膜予以悬吊，血肿腔内置引流管接负压引流，有效减少死腔。

（4）术后尽量不用脱水剂，以免颅内压过低，影响脑组织膨出，必要时可适当增加补液量。

　　【参考文献】

　　1黄建军，郭多文，武日富，等.急性硬膜外血肿的钻孔治疗.中华神经外科，1992,8

（2）:

120.

　　2邓友寿，程广，陈志鹏，等.经针穿刺治疗硬膜外血肿20例临床体会.中国微创外科杂志，2004,4（3）:

257.

　　3单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析.中华神经外科杂志,2004,20

（1）:

69.

　　4期俊辉，庄永辉，戴国成，等.硬膜外血肿引流治疗分析.中国微侵袭神经外科杂志，2001,6

（1）:

53.

　　5MayerSA.Ultra-earlyhemostatictherapyforintracerebralhemorrhageStroke，2000,34

（1）:

224～229.

　　6MorgenstemLB,DemchukAM，KimDH,etalRebleedingleadstopooroutcomeinultra-earlycraniotomyforintracerebralhemorrhageNeurology，2001,56（10）:

1294～1299.

糖尿病大鼠局灶性脑缺血再灌注对NFκBp65表达的影响

来源：

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

毛诗贤，楚兰，陈红群作者单位：

（贵阳医学院附院神经科，贵州贵阳）

　　【摘要】目的：

探讨阻断泛素蛋白酶体途径（ubiquitinproteasomepathway，UPP）对糖尿病大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的神经保护作用。

方法：

将SpragueDawley大鼠随机分成正常对照组（A组）、假手术组（B组）、非糖尿病组（C组）、糖尿病组（D组）、糖尿病治疗组（E组）及糖尿病治疗对照组（F组），链脲佐菌素腹腔注射制作糖尿病模型，线栓法制作大鼠大脑中动脉缺血2h再灌注模型;用clastolactacystinβlactone阻断UPP，免疫组织化学方法观察再灌注24h后NFκBp65的表达。

结果：

脑缺血再灌注24h后，NFκBp65表达在D组较C组增加，在E组较D组和F组减少（P<0.05）。

结论：

糖尿病局灶性脑缺血NFκBp65表达增多，阻断UPP可通过抑制NFκBp65的活化而产生神经保护作用。

　　【关键词】糖尿病;脑梗塞;再灌注损伤;大鼠，spraguedawley

　　ExpressionofNFκBp65afterFocalCerebralIschemiaReperfusioninDiabeticRats

　　MAOShixian,CHULan,CHENHongqun

　　（DepartmentofNeurology,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang,Guizhou,China）

　　[Abstract]Objective:

Tostudythemechanismofblockingubiquitionproteasomepathway（UPP）inprotectionofbrainfromischemiareperfusioncausedinjuryindiabeticrats.Methods:

SpragueDawley（SD）ratswererandomlydividedintocontrolgroup（groupA）,shamoperationgroup（groupB）,nondiabetescerebralinfarctiongroup（groupC）,diabetescerebralinfarctiongroup（groupD）,diabetescerebralinfarctiontreatmentgroup（groupE）anddiabetescerebralinfarctiontreatmentcontrolgroup（groupF）.Diabeticmodelwasmadebyinjectionofstreptozotocinthroughabdomen.Transientfocalcerebralischemiareperfusionwasproducedbymiddlecerebralarteryocclusionfor2hoursinSDrats.TheUPPwasblockedbyclastolactacystinβlactone.TheexpressionofNFκBp65wasdetectedbyimmunohistochemistrymethodin24hafterreperfusion.Results:

In24hafterthereperfusion,expressionofNFκBp65ingroupDwashigherthaningroupC,andwasloweringroupEthaningroupsDandF（P<0.05）.Conclusion:

ExpressionofNFκBp65increasesindiabeticcerebralischemiareperfusionrats,andtheblockingUPPmayperformneuroprotectioneffectbyinhibitingtheactivationofNFκBp65.

　　[Keywords]diabetesmellitus;braininfarction;reperfusioninjury;rats,spraguedawley

　　糖尿病是脑缺血的重要危险因素，目前认为炎症反应在糖尿病加重脑缺血再灌注损伤中起着重要作用。

炎症级联反应的中心靶点被认为是NFκB，NFκB的激活直接由泛素蛋白酶体途径（ubiquitionproteasomepathway，UPP）[1]调节。

有证据表明，通过干预UPP能够有效减轻脑缺血后的炎症反应和再灌注损伤[2],2007年3月～2008年9月，通过观察糖尿病大鼠脑缺血再灌注阻断UPP后NFκBp65表达的变化，探讨阻断UPP对糖尿病脑缺血再灌注损伤的神经保护机制。

　　1材料和方法

　　1.1试剂与药品

　　链脉佐菌素（streptozotocin，STZ，美国Sigma公司生产），clastolactacystinβlactone（ALEsix公司，Switzerland），SABC免疫组化试剂盒、DAB显色剂、I抗NFκBp65、PBS等购自武汉博士德生物工程有限公司。

　　1.2实验动物分组

　　健康雄性SpragueDawley（SD）大鼠，体重（250±20）g，由贵阳医学院实验动物中心提供。

大鼠随机分为正常对照组（A组）、假手术组（B组）、非糖尿病组（C组）、糖尿病组（D组）、糖尿病治疗组（E组）及糖尿病治疗对照组（F组）。

A组不做任何处理，B组大鼠只作插线不作栓塞，C组大鼠制作大脑中动脉缺血再灌注（middlecerebralarteryocclusion，MCAO）模型，D组、E组和F组大鼠均先制作糖尿病模型后再制作MCAO模型;E组造模完成后，在缺血2h再灌注时按0.03mg/kg剂量于大鼠尾静脉注射clastolactacystinβlactone;F组造模完成后缺血2h再灌注时尾静脉注射等量生理盐水。

每组6只。

相同条件下，试验分批进行，每批含各组大鼠1只。

在制作MCAO模型中，凡术中动物死亡、蛛网膜下腔出血或无偏瘫体征均为模型复制失败，不计在内，用同一批次的大鼠制成合格模型后补足动物数。

　　1.3动物模型

　　1.3.1糖尿病动物模型

　　2%STZ按60mg/kg给大鼠腹腔注射,48h后取鼠尾微量血测空腹（禁食禁水10h）血糖达16.7mmol/L以上的大鼠，常规喂养6周，每周复测随机血糖在13.5mmol/L以上即可确诊糖尿病[3]，入选MCAO模型。

对血糖值<16.7mmol/L的大鼠适量补充注射STZ1～5mg/只，并于补药3d后再次检测血糖值，及时淘汰未达标大鼠。

　　1.3.2局灶性脑缺血再灌注动物模型

　　糖尿病模型制作成功后，C、D、E、F组大鼠参考Nagasawa[4]方法制作MCAO模型。

缺血时间为2h，再灌注时轻轻提拉所留线头。

B组的手术过程相同，只是线栓长度为10mm，只置于颈内动脉而未进入大脑中动脉。

大鼠麻醉清醒后（约2～3h）进行神经功能评分，按LongaEZ5分制标准评分:

0分，无神经缺损症状;1分,不能伸展对侧前爪;2分,行走时向偏瘫侧转圈;3分,向偏瘫侧倾倒;4分,不能自发行走,意识丧失。

评为0分及4分动物被剔除。

　　1.4取材及染色

　　各组于再灌注后24h，将大鼠深麻醉，经4%多聚甲醛PBS缓冲液灌注固定后，断头取脑。

取视交叉后2mm脑组织层面进行脱水、石蜡包埋、切片厚4μm。

免疫组织化学采用标准SABC法，DAB显色，按试剂盒说明书进行操作;免疫染色阴性对照采用PBS液代替I抗。

在额顶叶皮质，用ImageproPlus5.0图文分析系统测定NFκBp65免疫阳性细胞灰度值，每张切片用高倍镜随机观察皮质到白质5个不重复视野，计算NFκBp65免疫阳性细胞灰度值。

　　1.5统计方法

　　所有数据以（x±s）表示，成组设计多样本均数比较用onewayANOVA方差分析,多样本均数间两两比较用LSD法,检验水准为α=0.05。

应用SPSS11.5统计软件进行分析。

　　2结果

　　2.1脑缺血再灌注24h后血糖值

　　由表1可见，C组血糖值较D、E、F组低，P<0.05;E组的血糖值较D组稍低，但无统计学差异（P>0.05）。

　　2.2免疫组织化学结果

　　A组和B组中未见NFκBp65免疫反应阳性细胞。

脑缺血再灌注24h后C、D、E、F组均可见NFκBp65的免疫反应阳性细胞（细胞核染色为主），主要分布在额顶叶皮质、基底节、丘脑、海马、梨状皮质等部位，在缺血对侧皮质和近中线结构也可见少量NFκBp65蛋白表达，主要染色在细胞浆，无明显核染色。

NFκBp65表达在D组较C组增加，在E组较D组和F组减少（见图1和表1），P<0.05，差异有统计学意义。

表1脑缺血再灌注24h血糖和NFκBp65的灰度值比较（略）

　　3讨论

　　泛素蛋白酶体途径作为调节蛋白质降解的重要系统[5]参与了缺血性脑损伤的病理学过程，26S蛋白酶体是其重要成分之一，它可识别并降解泛素化的IκB，从而调节NFκB的活性[1]。

Clastolactacystinβlactone的活性中间体βlactone能选性不可逆地与26S蛋白酶体催化核心20S上的苏氨酸结合，从而抑制26S蛋白酶体的活性，阻断UPP的蛋白降解途径。

　　糖尿病是脑梗死重要的危险因素，并且使脑梗死患者症状加重、预后差、死亡率高，但糖尿病时加重脑缺血损伤的具体机制仍不完全清楚。

NFκB可调节多种促炎症因子的表达，被认为是炎症反应的中心环节，是脑缺血后炎症级联反应中最重要的调控因子之一。

很多研究提示脑缺血再灌注后NFκB激活，加重脑缺血再灌注损伤[6～8]。

糖尿病患者全身和局部炎症反应增强，血清炎性标志物大多增高，其产生的分子基础与NFκB的异常表达相关。

有研究显示，无论糖尿病病程长短，患者体内多种组织均有NFκB的异常表达[9]，因此认为糖尿病加重脑缺血再灌注损伤可能与NFκB有关。

　　本研究显示，脑缺血再灌注24h后，非糖尿病组、糖尿病组、糖尿病治疗组及糖尿病治疗对照组均可见到活化的NFκBp65免疫阳性细胞表达，且在糖尿病组NFκBp65的表达较非糖尿病组增加更加明显（P<0.05），表明糖尿病可促进NFκBp65的激活。

p65亚基活化是导致炎性表达中性粒细胞活化浸润器官损伤的重要途径[10]，提示NFκB的激活是糖尿病加重脑缺血再灌注损伤的重要机制之一。

　　给予Clastolactacystinβlactone阻断UPP后，由于阻断了ⅠκB的降解，使其不能与NFκB分离，从而不能释放出NFκB移位入核转录相应靶基因的表达，从而抑制NFκB的转录活性。

在糖尿病治疗组，给予Clastolactacystinβlactone阻断UPP后，NFκBp65表达明显减少，与糖尿病治疗对照组和糖尿病组比较，P<0.05，提示阻断UPP后，抑制了NFκB的激活;而这3组血糖值相比较，P>0.05，无统计学差异。

提示糖尿病脑梗死再灌注大鼠阻断UPP后，使NFκB激活减少，从而减轻了NFκB调节的炎症反应，减轻脑缺血再灌注损伤，而不是通过改变血糖值而产生神经保护作用。

因此认为，在糖尿病脑梗死再灌注大鼠阻断UPP后，通过抑制NFκB的激活而产生神经保护作用。

　　【参考文献】

　　[1]　AmirRE，IwaiK，CiechanoverA.TheNEDD8pathwayisessentialforSCF（betaTrCP）mediatedubiquitinationandprocessingoftheNFkappaBprecursorp105[J].JBiolChem，2002（26）:

23253-23259.

　　[2]　WojcikC,DiNapoliM.Ubiquitinproteasomesystemandproteasomeinhibition:

newstrategiesinstroketherapy[J].Stroke,2004（6）:

1506-1518.

　　[3]　刘磊,朱梅佳.实验性慢性糖尿病大鼠局灶性脑缺血再灌注模型的制作[J].中国现代神经疾病杂志,2005

（1）:

45-50.

　　[4]　NagasawaH,KogureK.Correlationbetweencerebralbloodflowandhistologicchangesinanewratmodelofmiddlecerebralarteryocclusion[J].Stroke,1989（8）:

1037-1043.

　　[5]　PickartCM,EddinsMJ.Ubiquitin:

structures,functions,mechanisms[J].BiochimBiophysActa,2004（1-3）:

55-72.

　　[6]　WangYH,WangWY,ChangCC,etal.TaxifolinamelioratescerebralischemiareperfusioninjuryinratsthroughitsantioxidativeeffectandmodulationofNFkappaBactivation[J].JBiomedSci,2006

（1）:

127-141.

　　[7]　SongYS,LeeYS,ChanPH.OxidativestresstransientlydecreasestheIKKcomplex（IKKalpha,beta,andgamma）,anupstreamcomponentofNFkappaBsignaling,aftertransientfocalcerebralischemiainmice[J].JCerebBloodFlowMetab,2005（10）:

1301-1311.

　　[8]　毛诗贤，杨期东，李振国等。

阻断泛素蛋白酶体途径在大鼠脑缺血再灌注损伤中的抗炎作用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2005（4）:

298-300.

　　[9]　PaiS,ThomasR.ImmunedeficiencyorhyperactivityNfkaooabilluminatesautoimmunity[J].JAutoimmun,2008（3）：

245-251.

　　[10]　杨军，胡新华，刘程伟，等.抑制核因子κB减轻腹主动脉瘤破裂所致多脏器损伤的实验研究[J].中华医学杂志，2006（4）:

237-241.

重型颅脑外伤术中急性脑膨出防治

来源：

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

朱为民，俞俊杰，顾庆丰作者单位：

（江苏省海门市人民医院神经外科，海门）

　　【摘要】目的：

探讨重型