体检报告单模版.doc

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西湖医院健康体检表

姓名

性别

年龄

联系电话

文化程度

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右度数

医师

意见：

签字：

左

左度数

色觉：

正常色弱单色能辩单色不能辩

签字：

其他

五官科

听力

右米

左米

签字：

耳疾：

正常其他

医师

意见：

签字：

嗅觉：

正常迟钝消失

签字：

口吃：

正常其他

颜面部：

正常其他

其他

内

科

心率

次/分

血压/Kpa

签字：

医师

意见：

签字：

发育及营养状况：

良好一般差

心血管：

正常其他

神经及精神：

正常其他

肝：

正常其他

肺及呼吸道：

正常其他

脾：

未及其他

其他

外

科

身长

体重

签字：

医师

意见：

签字：

皮肤：

正常其他

四肢：

正常其他

淋巴：

正常其他

关节：

正常其他

脊柱：

正常其他

甲状腺：

正常其他

其他

化验检查

肝功能（ALT）：

正常异常

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：

阴性

阳性

胸部透视

心肺正常其他

其他

医师签字：

体格

检查

结果

结论：

主检医师签字：

年月日

备注